泄泻3(过敏性结肠炎)
   何某某，年逾6旬，患腹泻两年余。每展泄泻必作。近半年来常自汗出，夜间尤甚，常致被褥全湿，夜不能寐。纳食渐减，形体日削，面色干黑，心烦急燥。近月余来病势有增无减，服药百剂，毫无效验。诊其脉象弦细，按之有力，沉取略有数意{面黑形瘦而两目炯炯，舌红质干糙老，苔厚腻，舌尖红刺满布。其腹泻每于五更即作，入厕即泄，其势如注，泻前必腹中绞痛，泻后痛止且舒。检视其前医脉案，皆谓年老体衰，脾肾两虚，所用不外温补益气之剂。此证果若中气不足，脾肾两虚，其面色当淡白，四肢当清冷，脉象当虚弱无力。今面苍黑，脉来弦数，舌红起刺，一派肝热之象，知其木郁克土也。五更乃步阳初升之时，若肝郁厥阴下迫犯土，则泄作发于黎明，其泻势如注，非虚证也。前医见其年逾6旬，汗出日久，断为脾肾两虚，不知其因工作繁重，五志化火，肝热夹湿，蕴郁不化，又屡服温补，故病延久而日重。此汗非虚汗，乃热汗、湿汗，泻非虚泻，乃热泻、火泻。治疗不可少事补养，当先泻其肝热，热去则木土和调，诸症自平。方用黄连、黄芩、黄柏、阿胶、生白芍、灶心土、葛根、焦三仙等为剂，七剂而泻止汗减，继用上方加减调理一月而痊。
    [按]：五更泄按肝热治，是赵师的创见，打破了五更泻属肾虚的传统观点。自宋代以来，一直把五更泻看作肾虚，用四神丸治之，鲜有佳效者。中医的特点是讲辨证，不可认定某病一定属虚，某病一定属实。要紧的是依据脉舌色症合参而断之。本案患者色苍，舌红+脉弦数，症暴泻如注，全是一派热象。
    病机十九条云；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。凡暴泻如注，势不可挡者，皆火热泻也。其泻发于黎明步阳初升之时，其为肝热犯土明矣。故治先泻其肝热。方中又有白芍、阿胶者，寓养阴之意，因汗出日久，其阴必伤，故用此甘酸之味敛而养之。
药合病机，故能显效。

医案解析

1. 辨证要点：去伪存真，抓住热象本质
患者年逾六旬，久泻两年，伴自汗、形瘦，从表面上看，是一派十足的“虚象”。前医据此误判，百剂温补无效，反使病情加重。赵师的高明之处在于，他穿透了这些“虚假”的表面症状，抓住了反映疾病本质的关键体征：

• 脉象：弦细，按之有力，沉取略有数意。这是诊断的决定性证据！“按之有力”完全排除了纯虚证的可能性；“弦”主肝郁，“数”主热，揭示了病机本质是肝郁化热。

• 舌象：舌红质干糙老，苔厚腻，舌尖红刺满布。这是一个虚实夹杂、热盛伤阴的复杂舌象。

  • 舌红、尖有红刺：心肝火旺，热势亢盛。

  • 质干糙老：热邪炽盛，灼伤津液，阴液已伤。

  • 苔厚腻：湿浊内蕴，并非虚寒。

• 神色：面黑形瘦而两目炯炯。“形瘦”可因久泻，“面黑”却非脾肾阳虚之萎黄，而是热郁或瘀滞之象。最关键的是“两目炯炯”，这是有神的表现，是机体正气尚能与邪气交争的证明，绝非虚衰之候。

• 症状特点：

  • 泻势如注，泻前绞痛，泻后即舒：这完全符合《内经》“暴注下迫，皆属于热”和“痛随利减”的实证特征。热邪急切下迫，故泻势急；气机壅塞，故腹痛；邪气随泻而暂去，故泻后舒。

  • 自汗出，夜间尤甚：此汗非气虚不固之虚汗，而是湿热郁蒸或阴虚内热，迫津外泄之“热汗”。夜间阴气入内，与内热相搏，故汗出更甚。

2. 核心病机剖析
    赵师的诊断一针见血：此非虚证，乃肝热夹湿，木郁克土。

• 病本：肝经郁热。因“工作繁重，五志化火”所致。

• 病标：湿热下迫。肝热下迫肠道，兼夹湿浊，导致暴泻。

• 兼证：热盛伤阴。长期汗泻，加之热邪本身耗伤，导致阴液亏损（舌干糙老）。

• 误治后果：屡服温补，犹如“抱薪救火”，进一步助长热邪，灼伤阴液，故病势日重。

3. 治法与方药分析：苦寒坚阴，佐以养阴

    面对如此复杂局面，赵师治法清晰果断：“当先泻其肝热”，热去则木土自和。

• 方药：黄连、黄芩、黄柏、阿胶、生白芍、灶心土、葛根、焦三仙。

• 清热燥湿，坚阴止利（主力攻邪）：

  • 黄连、黄芩、黄柏（可视为“黄连解毒汤”化裁）。三黄并用，大苦大寒，直清三焦之火，燥肠胃之湿，力猛效专，针对主病机“肝热夹湿”而设。这是拨乱反正的核心力量。

• 滋养阴血，柔肝缓急（扶正兼祛邪）：

  • 阿胶、生白芍。二药为《伤寒论》黄连阿胶汤的主药。在大量苦寒药中，用阿胶之甘平、白芍之酸寒，滋阴养血，柔肝止痛。既能补救已伤之阴液，又能防止苦寒药物化燥伤阴，更能助白芍缓急止痛。此为“寓补于泻”、“攻补兼施”之妙笔。

• 升清止利，温中反佐：

  • 葛根：升发脾胃清阳之气，既能止泻，又能解热，有“逆流挽舟”之意。

  • 灶心土：性温，能温中涩肠止泻。在大量寒凉药中稍佐温性，可防止冰伏气机，亦有反佐之意。

• 消食和胃：焦三仙。保护胃气，助运化。

4. 疗效与启示
    七年之病，七剂而泻止。证明其辨证之精准，如桴鼓相应。

启示与总结

• 辨证是中医的灵魂和生命线：本案是“舍症从脉舌”的典范。当症状（久、汗、瘦）与脉舌（有力、红干）矛盾时，脉舌反映的才是疾病的本质，是辨证的最终依据。

• 打破思维定式，敢于否定：必须彻底打破“年老=虚”、“久病=虚”、“汗出=虚”、“腹泻=虚”的思维定式。赵师的勇气源于其对脉舌的绝对把握和深厚的理论功底。

• 深刻理解“暴注下迫，皆属于热”：凡是急性、爆发性、势不可挡的泻泄，无论病程长短，首要考虑热证、实证。这是鉴别虚实的关键法则。

• “有故无殒”原则的极致运用：面对高年久病患者，敢于使用大剂苦寒（三黄），正是因为辨证准确，深知其“故”（实热邪气）深重，故攻之而无殒。

• 攻邪不忘护阴：在大力清热的同时，配以阿胶、白芍，既针对了兼夹的病机（伤阴），又巧妙地护卫了正气，使得攻邪而无后顾之忧。

    这则医案已超越了一个成功病例的范畴，它是一座灯塔，照亮了中医辨证论治的道路。它告诫所有中医人：临床之际，必须心怀敬畏，精察脉舌，勇于独立思考，唯有如此，才能在错综复杂的病情中抓住本质，创造奇迹。赵绍琴教授无愧为一代临床大家，其学术思想永放光芒。