《赵绍琴临证验案精选•泄泻4(过敏性结肠炎)》
泄泻4(过敏性结肠炎)
朱某，女，50岁
1993年10月20日初诊
    患者晨起即泻已年余，曾用四神丸、黄连素、参苓自术散等药治疗均无效。并伴有中脘堵闷，两胁胀痛，心烦急躁，夜寐梦多，舌红苔白厚腻，脉弦滑且数。证属肝经郁热，木郁克土。
     治以疏调木土，以泻肝热。方药：蝉衣、片姜黄、防风、白蔻仁各6克，僵蚕、荆芥炭、陈皮、白芍、猪苓各10克，冬瓜皮、灶心土各30克(先煎)。服药7剂后晨泻止，大便成形，中脘堵闷见舒，仍心烦梦多，再以上方去冬瓜皮、猪苓加川楝子6克，调服1周，以巩固疗效。
    [按]：晨起即泻，欲称五更泄，又名肾泻，古法作肾阳虚，习用四神丸之类，然获效者鲜。此案患者心烦急躁、夜寐梦多、两胁胀痛，皆是肝经郁热之象，其中脘堵满乃是脾胃不运，合而观之，证属肝经郁热，木郁克土，故用升降散合痛泻要方为治。古人云，痛泄之证，泄责之脾，痛责之肝，故腹痛即泻，泻后痛减，明是肝木克土之征。故当疏调木土为治。岂可一味温补兜涩耶。虽久泻未必皆虚，凡泻势急暴、出黄如糜、肛门灼热者虽无腹痛，亦作肝郁火迫看。不可妄投补涩。

医案解析

1. 辨证要点与核心病机

• 病史：晨起即泻年余，常规治疗（温肾的四神丸、清热的黄连素、健脾的参苓白术散）无效，提示病机非寻常。

• 症状：

  • 主症：晨泻。

  • 兼症：

    • 中脘堵闷：中焦气机壅滞，湿阻脾胃。

    • 两胁胀痛：肝经循行部位胀痛，是肝气郁结的直接证据。

    • 心烦急躁，夜寐梦多：肝经郁热，扰及心神的典型表现。

• 舌脉：

  • 舌象：舌红苔白厚腻。舌红主热，苔白厚腻主湿浊内蕴。为肝热与脾湿并存之象。

  • 脉象：弦滑且数。弦脉主肝郁，滑主湿，数主热。是肝郁化热夹湿的典型脉象。

• 核心病机：肝经郁热，木郁克土。肝胆郁热，乘犯脾胃，导致脾胃升降失常，湿浊内生，湿热下迫大肠，故而晨泻。

2. 治法精要：疏调木土，泻肝清热

    治法明确为 “疏调木土，以泻肝热” 。即疏泄肝经之郁热，调和肝脾之关系。

3. 方药分析：升降散合痛泻要方化裁

    赵师用药精炼，直中病机：

• 宣透郁热，调畅气机：升降散（蝉衣、僵蚕、片姜黄）。蝉衣、僵蚕升清透热，片姜黄降气行血，三者合用，斡旋气机，宣散肝经郁热。

• 抑木扶土，燥湿止泻：痛泻要方化裁（防风、陈皮、白芍）。

  • 白芍：柔肝缓急止痛。

  • 陈皮：理气燥湿和中。

  • 防风：散肝郁，舒脾气，胜湿止泻。

  • （未用白术，因苔厚腻，湿浊盛，暂避其壅滞之性）。

• 芳香化湿，醒脾开胃：白蔻仁。辛温芳香，化湿行气，温中止呕。

• 利水渗湿，给邪出路：猪苓、冬瓜皮。淡渗利湿，使湿邪从小便而去，此“利小便以实大便”之法。

• 收涩止泻，温中反佐：灶心土。温中涩肠止泻，在大队清泻药中兼以固涩，并防寒凉太过。

• 疏肝和血：荆芥炭。疏风理血，其炭用兼有止泻之功。

4. 疗效与转归
    药后7剂，晨泻即止，诸症减轻。效不更方，二诊去利湿之冬瓜皮、猪苓，加入 川楝子 以增强疏肝泻热之力，巩固疗效。

启示与总结

• 重申“五更泄非独肾虚”：本案再次强力佐证了赵师的学术观点：五更泄（晨泻）的核心病机可以是肝经郁热，木郁克土。凡见脉弦数、心烦胁痛、泻势急迫者，皆当从此考虑。

• 合方简炼，力专效宏：方药由“升降散”与“痛泻要方”两大名方化裁而成，药味不多，但组方严谨，目标明确，共同奏效。

• “利小便以实大便”法的应用：对于湿象明显（苔厚腻）的泄泻，猪苓、冬瓜皮等渗湿之品的运用，是分消湿邪、从下焦给邪出路的重要方法。

• 辨证关键在于抓住肝郁热象：两胁胀痛、心烦急躁、脉弦数是辨别此类证型的眼目。抓住这些主证，即可突破“久泻必虚”的常规思维。

• 疗效是检验真理的标准：患者年余痼疾，七剂而愈，足以证明其辨证论治的正确性。前医无效，正因误辨病机，方药未对证。

    这则医案与前三案共同构成了一个完整的证据链，雄辩地证明了赵绍琴教授对“肝热型晨泻”理论的发现和总结。它教导我们，临床辨证必须细致入微，敢于怀疑传统，勇于实践创新，一切以脉证为依据，以疗效为归宿。这是中医得以生生不息的活水源泉。