康华中医
这是一则充分展现赵绍琴教授治疗疑难杂症高超技艺的医案，其辨证之精微、用药之巧妙、层次之分明，令人叹服。以下是对该医案的全面解析：
书籍原文：
《赵绍琴临证验案精选•头痛5(三叉神经痛)》
头痛5(三叉神经痛)
宁某某，女，42岁
初诊
患三叉神经疼痛有年，曾在神经科治疗。常服镇静剂西药，若停药则头痛即发。面色红赤，舌红唇紫，夜寐梦多，心烦急躁。病属木郁化火，肝热生风，络脉瘀滞之症。先当疏调气机，以解肝郁，用活血通络，以止其痛。
蝉衣6克，僵蚕10克。片姜黄6克，大黄1克，木瓜10克，勾藤10克，大腹皮10克，槟榔10克，珍珠母20克，七剂
二诊
药后痛势稍缓，脉象弦数，按之有力；舌红苔黄唇紫，舌背络脉粗大紫黑，必是血分瘀滞，拟用凉血化瘀通络方：
柴胡6克，黄芩10克，川楝子10克，丹参10克，茜草10克，牛膝10克，川芎20克，勾藤10克(后下)，生石决明20克，生牡蛎20克，珍珠母20克，蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，大黄1克，七剂
三诊
痛势再减，可不服安眠药。夜晚睡眠显著改善，心情较前平静。诊脉弦数，舌红苔白，仍用前法加减。
蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，大黄1克，柴胡6克，黄芩10克，川楝子10克，丹参10克，茜草10克，焦三仙各10克，水红花子10克。川芎20克，七剂
四诊
近因动怒，头痛又作，夜寐不安，恶梦纷纭。五志过极，皆为火热，木火上攻，其痛必作堋I象弦数有力，舌红尖刺苔黄根厚，再以清泄肝胆方法。
柴胡6克，黄芩10克，川楝子10克，龙胆草3克，夏枯草10克，蝉衣6克，值蚕10克，片姜黄6克，大黄2克，黄连2克，焦三仙各10克，七剂
上方服后，头痛即止。嘱其戒恼怒，忌辛辣，戒烟酒。保持心情舒畅，每日锻炼，以防复发。
[按]：三叉神经痛较为顽固，其人面红唇紫急躁易怒，即是肝经郁火上冲之征澈药用升降散疏解肝经郁滞，升降气机为先，木郁达之是也。从其舌背络脉紫黑粗大，知其血分瘀滞，伏热深重。历来察舌，只观正面舌质舌苔的变化。赵师家传有观舌背面络脉法，令患者张口，伸舌，向上挠起，暴露舌背面，其上有青筋显露两条，若粗大紫黑者即是血分瘀热较重。有时舌面浮苔满布，遍及周迫，以致观察舌质不易明了，亦可令患者挠起舌来，察其舌背之质地，是红是赤是绛，或于或燥或润，一日了然，最为准确。本案治疗过程中，患者困动恼而致病情加重，因其病本属肝热，怒为肝之志，大怒而肝气逆上，所谓五志化火，故肝热增重，头痛加剧。治之增加清泄肝胆之品。肝属木，木能生火，故舌红尖刺，是木火两盛之象，方中加入黄连，以泻心火，是实则泻其子也。配伍周全，切中病机，故服之即效。
一、 病案核心：辨证与病机分析
诊断：头痛（西医诊断：三叉神经痛）
疾病特点：病程长（“有年”），疼痛剧烈，顽固难愈，依赖西药。
四诊信息：
望诊：面色红赤，舌红唇紫 → 肝火上炎，血分瘀热的典型体征。
问诊：夜寐梦多，心烦急躁 → 肝火扰心。
关键体征（赵师家传）：舌背络脉粗大紫黑。这是判断血分瘀滞深重的决定性依据，是本案辨证的突破口。
病机关键：肝经郁火，上攻头面；血分瘀滞，络脉不通。
本病机包含三个层面：
气机层面：肝气郁结，郁而化火（木郁化火）。
血分层面：火邪灼伤血络，导致瘀血内停（唇紫、舌背络脉紫黑）。
经络层面：郁火与瘀血互结，阻塞头面经络（三阳经脉），“不通则痛”，发为剧烈、顽固的疼痛。
二、 治法与方药解析（分阶段论治）
赵师的治法随证转方，层层递进，清晰地分为四个阶段：
第一阶段（初诊）：疏调气机，解郁通络
治法：针对“木郁”，以调畅气机为先，兼以通络。
核心方药：升降散（蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄）。
蝉衣、僵蚕：升清阳，散风热，透邪外出。
片姜黄、大黄：降浊阴，行气破瘀，泻热导滞。
四药合用，一升一降，旨在恢复气机的升降出入，从而“疏解肝经郁滞”，此为“木郁达之”的经典用法。
配伍：加钩藤、珍珠母平肝息风；加大腹皮、槟榔疏利三焦气机；加木瓜舒筋活络。
第二阶段（二诊）：凉血化瘀，平肝通络
调整依据：药后痛缓，但舌背络脉体征暴露了“血分瘀滞”的核心病机。
治法：在疏泄肝热的基础上，重点转入凉血化瘀。
核心变化：
加入凉血化瘀组：丹参、茜草凉血活血；牛膝引瘀血下行；重用川芎20克，取其“上行头目，下行血海”之力，活血行气止痛之力峻猛，专治顽固性头痛。
加强平肝：加生石决明、生牡蛎，与珍珠母协同重镇潜阳。
保留升降散：继续调畅气机，开通邪路。
第三阶段（三、四诊）：清泄肝胆，泻火解毒
诱发因素：因“动怒”导致肝火暴亢，病情反复。
治法：急则治其标，大力清泄肝胆实火。
核心变化：
加入清肝猛药：龙胆草大苦大寒，直泻肝胆实火。
清肝散结：夏枯草。
“实则泻其子”：加黄连泻心火。因肝火亢盛（母）常引动心火（子），泻心火有助于折减肝火，是极高明的配伍。
加大大黄用量：从1克增至2克，增强通腑泻热之力。
三、 赵绍琴教授的临证心法（按语精髓）
家传绝学——观舌背络脉法：这是本案最独特的诊断技艺。赵师指出，当舌面苔垢难以反映真实病情时，观察舌背面两条青筋（络脉） 的色泽形态（是否粗大紫黑），是判断血分瘀滞程度的最准确依据。此法为其家传，是深入血分辨证的关键钥匙。
治病次第，层次分明：赵师治疗并非一蹴而就。
先调气（解郁）：用升降散“木郁达之”。
再治血（化瘀）：发现血瘀征象后，立即转入凉血化瘀。
后清火（泻实）：遇情志诱发，火势鸱张时，果断用龙胆草、黄连等苦寒之品直折火势。
这种清晰的层次感，体现了“谨守病机，各司其属”的治疗思想。
善用古方，活用古方：升降散出自《伤寒温疫条辨》，本是治疗温疫的名方。赵师将其灵活运用于内科杂病（如本案的肝郁火），取其“升清降浊，调和气血”的核心作用，极大地扩展了古方的应用范围。
注重情志与调护：最终治愈后，赵师嘱其“戒恼怒，忌辛辣，戒烟酒”，并“每日锻炼”。这表明他认为，对于此类与情志密切相关的疾病，药物治疗只是“锄草”，而健康的生活方式才是“改良土壤”，是防止复发的根本。
总结
本医案是中医治疗疑难重症的典范，它告诉我们：
辨证求精：不能满足于常规辨证，要掌握像“观舌背”这样的特殊诊断方法，才能发现深层病机。
论治求层次：对于复杂病机，要分清主次和层次，制定步步为营的治疗策略。
用药求精准：无论是重用川芎治顽痛，还是用黄连“实则泻其子”，都体现了精准的战术打击。
思路求开阔：善于将治疗温病的方剂（升降散）和理论（分消走泄、凉血化瘀）运用于内科杂病，融会贯通。
此案不仅传授了治疗三叉神经痛的具体方法，更展示了一位临床大家面对复杂病情时的思维过程和决策艺术，极具学习和借鉴价值。