康华中医
书籍原文：
《赵绍琴医案精选（下）•心悸2(风湿性心脏病)》
心悸2(风湿性心脏病)
郝某某，女，70岁
初诊
自述患风湿性心脏病30余年。时时心悸胸闷，近日加重。伴见心烦急躁，夜寐梦多，脘腹胀满，暖气不舒，纳食欠佳。一身疲乏，无力以动。诊脉弦滑，至数不匀，三五一止歇，舌暗苔白且腻。证属湿热蕴郁，阻塞气机，肺失治节之权，三焦不畅。先用疏调三焦，宣畅气机方法。
苏叶、梗各10克，前胡6克，浙贝母10克，焦三仙各10克，元胡10克，川楝子10克，水红花子10克，香附10克，炒枳壳6克，七剂。水煎服。
二诊
药后胀满已宽，胸闷渐减，纳食见增。仍觉烦急梦多，夜不安寐。脉象弦数。舌红苔白略腻。肝胆郁热未清，继用清泄肝胆方法。
柴胡6克，黄芩10克，川楝子10克，蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄10克，竹茹6克，枳壳6克，焦三仙各10克，七剂，水煎服。
三诊
上药服后夜寐已安，烦急渐减。心悸胸闷均显著好转。脉象弦滑，时一止，舌红苔白。郁热虽得宣泄，络脉尚未和调。继以化瘀和络方法。
荆芥6克，防风6克，生地榆10克，赤芍10克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，水红花子10克，七剂。水煎服。
四诊
诸证渐愈。诊脉已无止歇，舌红苔净。前方继进七剂，以善其后。
[按]：患者风湿性心脏病30余年，又见心动悸脉结代之脉证。若从俗则必用复脉汤治之。今赵师宣肺以畅气机而复其治节之权，次调肝以泄郁热，而安谋虑之脏，终以化瘀通络，乃治心脉之本。治法井然有序，故能获效于旬日之间。
这是一个非常精彩且能体现赵绍琴先生学术思想的医案，它完美展示了中医“辨证求因，审因论治”的核心原则，而非简单地“对号入座”。
医案核心信息摘要
患者: 郝某某，女，70岁
西医诊断: 风湿性心脏病30余年
主要症状: 心悸胸闷（加重），心烦急躁，夜寐梦多，脘腹胀满，嗳气不舒，纳差，神疲乏力。
关键体征: 脉弦滑、至数不匀（结代脉），舌暗苔白且腻。
中医辨证与治疗思路深度解析
赵老的治疗过程像一次精准的“分层剥离”，并非一见“心悸、脉结代”就套用《伤寒论》的“炙甘草汤”，而是严格遵循当时当下的病机。
一、初诊辨证：拨开表象，直指核心
常规误区：风湿性心脏病史30年，心悸、脉结代，极易让人想到是气阴两虚、心脉失养，从而选用炙甘草汤之类的方剂。
赵老的诊断：
抓主症：患者虽有虚象（神疲乏力），但当前最痛苦的是一系列实证表现：脘腹胀满、嗳气、纳差、苔腻。这是湿热蕴郁，三焦气机阻塞的典型表现。
析病机：中焦气机壅滞，湿浊不化，上阻于胸，则令肺气失宣（治节失权），心脉不畅，故而心悸胸闷加重。郁热扰心，故心烦梦多。
定战略：此时虚不耐补，实邪当先。若贸然进补，必然壅滞气机，加重病情。因此治疗的首要任务不是“补”，而是“通”。宣畅三焦气机是恢复全身功能（包括心脏功能）的关键。
二、治疗步骤：层层递进，秩序井然
赵老的治疗分为三个清晰的阶段，堪称“治病的艺术”。
第一步（初诊）：疏调三焦，宣畅气机——治标之急
治法：开上、畅中、导下。
方义：
苏叶、苏梗、前胡、浙贝母：宣通上焦肺气，肺主气，气行则血行，有助于恢复“治节”。
焦三仙、炒枳壳：消食导滞，通畅中焦。
香附、元胡、川楝子（金铃子散）：疏肝行气，活血止痛，调畅气血。
水红花子：活血消积，利湿。
效果：气机得畅，故胀满减，纳食增，胸闷轻。
第二步（二诊）：清泄肝胆郁热——治郁热之源
病机转变：气机初步通畅后，内部的郁热显现出来（烦急梦多、脉弦数）。
治法：清泄肝胆经的郁热。
方义：
小柴胡汤之意（柴胡、黄芩）：和解少阳，清泄半表半里之热。
升降散（蝉衣、僵蚕、片姜黄）：赵老常用此方调畅气机、清透郁热。蝉、蚕升清，姜黄降浊，一升一降，郁热自散。
温胆汤之意（竹茹、枳壳）：清热化痰，和胃除烦。
效果：郁热得清，心神得安，故夜寐转安。
第三步（三诊/四诊）：化瘀和络——治心脉之本
病机本质：在气机通畅、郁热清除后，30年久病入络所致的心血瘀阻（舌暗、脉结代）成为主要矛盾。
治法：活血化瘀，疏通心络。
方义：
荆芥、防风：并非解表，而是用之辛散入血，宣通血中之郁，畅通血行。
赤芍、丹参、茜草：凉血活血，化瘀通络。
生地榆、茅根、芦根：凉血止血兼能化瘀，防止活血太过，且能清透血分伏热。
水红花子、焦三仙：继续活血消积，保持中焦畅通。
效果：脉络得通，气血调和，故脉止歇消失，诸证渐愈。
总结与启示
辨证是灵魂：此案最核心的启示是绝不能“执死方以治活人”。有是证，用是法，用是方。赵老不被“风湿心”、“脉结代”这些标签所迷惑，而是坚信“证候是用药的唯一依据”。
治疗有次第：对于复杂疾病，治疗要有战略眼光。赵老遵循了 “先治其实，后治其虚”、“先调气机，后通血脉” 的原则。顺序错了，则事倍功半甚至加重病情。
整体观念：心脏病未必治心。赵老从肺（治节）、肝（疏泄）、脾（中焦）、三焦（水道气机）多方入手，最终解决了心脏的问题。这体现了人体是一个有机整体，心主血脉的功能依赖于全身气、血、津液的正常输布。
用药轻灵：方中药物多为6-10克，药性平和，重在调动人体自身机能，而非蛮补猛攻，体现了高超的用药技巧和“四两拨千斤”的智慧。
这个医案是中医临床思维的顶级示范，教导我们看病要像剥洋葱一样，层层深入，抓住当前的主要矛盾，步步为营，方能取得佳效。