康华中医
书籍原文：
《赵绍琴医案精选（下）•心悸4(贫血待查)》
心悸4(贫血待查)
陈某，男，24岁
1991年4月3日初诊。自觉头晕乏力，心慌，经检查：Hb：8g／dl、RBC；2，85～10 9／mm3，诊断为贫血待查。经治疗2月余，Hb反下降至5，5～6g／dl.怀疑为再障。经病友介绍，求赵老医治。诊见患者面者面色眺自，头目眩晕，周身乏力，饮食不佳，心慌气短，动则汗出，心烦急躁，失眠梦多。舌红苔白腻，脉沉弦细数。Hb：6g／dl、RBC：3，0×10。／mm3，Bp；80／60mmHg。
辨证：肝胆郁热，气机阻滞。
治法：宣郁清热，调畅气机。
方药：蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，大黄o.5克，川楝子6克，大腹皮10克，槟榔10克，竹茹6克，枳壳6克，半夏10克，焦三仙各10克，水红花子10克，7剂。停服其他药物，饮食清淡，每天早晚慢步行走1～2小时。
二诊
自觉症状减轻，精神较好，力增，血红蛋白已升到7克，仍梦多。上方去大黄、川楝子、大腹皮、槟榔，7剂
三诊
血红蛋白升到8克，余症皆减。继用前方加减。
蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，大黄O.5克，雷丸10克，使君子10克，竹茹6克，枳壳6克，生牡蛎20克，7剂。
经上方加减继服4周后，5月15日再次化验；Hb130g／dl、RBC 4，4×10 9／mm3，Plt 150×10 9／mm3、BP 110／70mmhg。面色红润，饮食佳，余症皆除而告愈。
[按]：贫血属于“血虚”、“虚劳”范畴，传统治疗以滋补为原则。而老师治疗本病，则强调在脉、舌、色、症、化验检查等综合分析的基础上进行辨证施治，而不是看到贫血就认为是虚证。该患者头目眩晕，面色眺白，周身乏力，心慌气短，动则汗出，血红蛋白低等均表现出虚损之象。而脉沉弦细数，舌红，心烦急躁，失眠梦多等症，又为肝胆郁热之象。当以何为主?老师说：虚实之辨，微细在脉。脉沉主里病，弦主肝郁，数为热，细主阴伤。舌红乃为热郁可知，苔白腻乃为气机不畅之征。观其以前用药，皆为滋补之剂，滋补则壅滞助热，故疗效不显。因此老师用升降散调整气机之升降}配川楝子、枳壳舒肝解郁，清肝经之热；中焦乃气机升降之枢纽，脾胃乃气血生化之源，大腹皮、槟榔、枳壳、焦三仙、水红花子消食导滞，有助于脾胃之升降。老师着重于降胃气，以利于脾气上升。半夏、枳壳、竹茹清胆之热而和胃安神。诸药相合，服之病愈。另外饮食清淡和走路锻炼，也有利于气机升降和造血功能的恢复。
这是一个极具颠覆性和教学意义的医案，完美展现了赵绍琴先生“辨证论治”的精髓——突破常规思维，透过表象直探病机本质。
医案核心信息摘要
患者: 陈某，男，24岁
西医诊断: 贫血待查（高度怀疑再生障碍性贫血）
主要指标: Hb（血红蛋白）从8g/dL降至5.5-6g/dL（严重贫血），伴有RBC（红细胞）减少，低血压（80/60mmHg）。
主要症状: 面色㿠白，头晕乏力，心慌气短，动则汗出，纳差。同时伴有心烦急躁，失眠梦多。
关键体征: 舌红苔白腻，脉沉弦细数。
中医辨证与治疗思路深度解析
此案之妙，在于赵老完全跳出了“贫血=血虚=补血”的线性思维，从一个截然不同的角度找到了问题的钥匙。
一、突破性辨证：贫血非必虚，郁热阻气机
常规误区：面色㿠白、乏力、心慌、Hb极低，这是一组极其典型的“气血亏虚”甚至“阳虚”的表现。常规治法必是大补气血，如十全大补汤、归脾汤之类。
赵老的诊断（关键突破点）：
抓住“独处藏奸”的体征：
舌红：主热证，与虚寒的面色表现矛盾。
苔白腻：主气机阻滞，湿浊内停，并非虚证常见的少苔或薄白苔。
脉沉弦细数：沉主里，弦主肝郁气滞，数主热，细主阴伤。这是一个典型的郁热在内，气机不畅的脉象。
症状：心烦急躁，失眠梦多是郁热扰心的明证。
分析既往治疗失败原因：前医沿用补法，但滋补药物性质滋腻，会进一步壅滞气机，助长内热，导致脾胃更加无法运化吸收，所以越补越差，Hb不升反降。
最终病机判断：病机的核心不是“虚”，而是 “郁” 。肝胆郁热，阻滞气机。气机不畅，导致脾胃这个“气血生化之源”的功能被遏制，无法化生气血，从而表现出严重的贫血症状。其本质是 “大实有羸状” （严重的实邪阻滞，却表现出极度虚弱的症状）。
二、治则与方义分析：以“通”为“补”，调畅枢机
赵老的治疗方案可谓“逆流挽舟”，完全反向操作。
治则：宣郁清热，调畅气机。不补一丝气血，全力疏通被郁热阻滞的气机。
方药分析（首诊方）：
核心方剂——升降散（蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄）：这是赵老化解气分郁热的王牌方。蝉、蚕升清阳，姜黄、大黄降浊泻热，一升一降，旨在恢复全身气机的升降出入。
疏肝清热的：川楝子。清泄肝经郁热。
畅通中焦的：大腹皮、槟榔、枳壳、焦三仙、水红花子。此行气、消食、导滞的药组，目标明确：破除中焦壅滞，恢复脾胃升降运化功能。这是治愈贫血的战略核心——只有脾胃能工作了，气血才能自己生出来。
清胆和胃的：半夏、竹茹。针对痰热扰心（失眠梦多）和胃气不降。
大黄仅用0.5克：意不在泻下，而在取其 “活血化瘀、推陈致新” 之功，轻微泻热以助气机流通。
医嘱的深意：
饮食清淡：防止加重脾胃负担。
早晚慢步行走：运动可以舒畅气机，辅助药力。这体现了“动则生阳”的思想，通过运动来激发身体自身的生机。
三、疗效与转归：气机一通，气血自生
二诊：Hb升至7g/dL。症状减轻后，去掉了一些行气破滞较猛的药（大黄、川楝子、大腹皮、槟榔），防止过服伤正。
三诊：Hb升至8g/dL。加入雷丸、使君子（推测可能有虫积郁热之虑）、生牡蛎（滋阴潜阳安神），继续清解余邪。
结果：Hb恢复正常（13g/dL），面色红润，诸症皆愈。这证明了赵老的辨证完全正确：身体的造血机能被郁热气滞所抑制，一旦这个抑制被解除，人体强大的自我修复能力（自愈力）就会自然恢复，气血生化之源重新开始工作。
总结与启示
辨证是灵魂，舍症从脉舌：在症状（虚象）与脉舌（实象）发生矛盾时，赵老更相信脉舌所反映的本质。尤其是 “舌红苔腻” 是判断虚实的关键指征。
“大气一转，其气乃散”：此案深刻体现了《内经》的思想。治疗大病痼疾，有时不在于直接攻击病邪或填补亏空，而在于恢复人体气机的正常周转。气机通畅，则百病可消。
脾胃为后天之本：贫血的根本解决之道在于恢复脾胃功能，而不是一味地输血式补充。赵老通过“消食导滞、行气运脾”来开启脾胃功能，是最高明的“补法”。
“治病必求于本”：本案的“本”不是“血虚”，而是导致“血虚”的原因——气机郁滞。找到了这个真正的“本”，治疗便迎刃而解。
这个医案是中医理论和实践的巅峰之作，它告诫我们，临床思维绝不能僵化，必须细致入微，敢于质疑常规，才能真正做到“辨证施治”。