康华中医
书籍原文：
《赵绍琴医案精选（下）•胸痛2(冠心病)》
胸痛2(冠心病)
李某，男，56岁
于1992年12月2日初诊
自今年8月开始，胸前区憋闷疼痛经常发作。西医以其心图有改变诊断为心肌梗塞。中药、西药，从未中断，闻赵老之名+特来求治。现仍胸闷疼痛不舒，心悸气短，头晕体倦，心烦急躁，梦多失眠，面色无华，舌红步苔，脉濡缓。血压180／l20毫米汞柱。证属气机不畅，心血瘀阻。治宜疏调气机，活血通络方法。藿香10克，佩兰10克，蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，大黄1克，竹茹6克，炒枳壳6克，赤芍10克，丹参10克，川楝子6克。服药7剂，胸闷渐舒，头晕见轻，余症好转，血压120／90毫米汞柱。但见口干而渴，心悸气短。改用益气养阴，活血通络方法。药用：蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，沙参10克，麦冬10克，五味子10克，炙甘草10克，丹参10克，赤芍10克，杏仁10克，焦三仙各10克，香附10克。服药20余剂，精神转佳，心情舒畅，胸痛未作，血压稳定，心电图复查：大致正常心电固。又以此方加减服药月余，未再复发。
[按]：冠心病之心绞痛或心肌梗塞，属于祖国医“胸痹”、“真心痛”的范畴。其病多因思虑过度，劳伤心脾；饮食不节，疲饮内生}情志不畅，肝郁阴伤等所致。但其根本病机为气机不畅，心血瘀阻所为。在治疗上赵师非常强调药物治疗同时，配合体育锻炼，节制饮食与精神调摄等综合调理，才能使病人早是康复。此病例以疏调气机为先导，活血通络、益气养阴为基本治法，疗效满意。
这是一个非常精彩的医案，再次体现了赵绍琴先生治疗冠心病时 “调气机为先，活血化瘀为后” 的独特学术思想，以及 “辨证论治，随证转方” 的精准手法。
医案核心信息摘要
患者: 李某，男，56岁
西医诊断: 冠心病，心肌梗塞
主要症状: 胸前区憋闷疼痛、心悸气短、头晕体倦、心烦急躁、梦多失眠。
关键体征: 面色无华，舌红无苔，脉濡缓。血压：180/120 mmHg。
治疗特点: 初诊以“疏调气机”为主，未见传统活血药；见效后转为“益气养阴，活血通络”。
中医辨证与治疗思路深度解析
一、首诊辨证：气机阻滞为本，兼见阴伤
抓住核心病机：
患者虽有“胸痛、心梗”病史，但赵老并未立即采用大量丹参、红花等活血药。他首先抓住的是 “气机不畅” 这个根本。
脉濡缓：濡脉主湿，缓脉主气机阻滞。提示气机运行不畅。
舌红无苔：这是一个非常关键的信号！它表明患者阴液已伤，且有虚热内生（对应心烦、梦多）。这与“脉濡”似乎矛盾，实则揭示了病机的复杂性：气机郁滞，郁而化热，灼伤阴液。
症状：心烦急躁、梦多失眠是郁热扰心的明证；头晕体倦、面色无华是气阴两伤之象。
综合诊断：证属 气机不畅，郁热内扰，阴分已伤，兼见心血瘀阻。但当前的主要矛盾是气机郁闭，气不通则血不行，因此瘀血是果，气滞才是因。
二、治则与方义分析：先调气机，以畅为补
首诊治则：疏调气机，兼以清热活血。首要任务是“开郁”，让壅滞的气机运转起来。
首诊方药解析：
核心方——升降散（蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄）：赵老治疗气分郁热的王牌方。蝉、蚕升清透热，姜黄、大黄降浊泻热，一升一降，旨在恢复全身气机的升降。大黄仅用1克，意不在泻下，而在取其活血化瘀、推陈致新之性，微微泻热。
芳香化湿，醒脾开郁：藿香、佩兰。用此二药并非因为有湿，而是利用其芳香之性来宣畅郁遏的气机，醒脾开胃。
清热化痰，理气和胃：竹茹、炒枳壳（温胆汤之意）。清胆胃之热，理气和中，针对郁热烦躁。
活血凉血：赤芍、丹参。在大量调气药的基础上，佐以活血，体现“气行则血行”的思想。
疏肝清热：川楝子。清泄肝经郁热，针对心烦急躁。
此方绝妙之处：全方无一味传统“强心”或“大力活血”之药，而是通过轻灵的手法，多角度、多层次地疏解郁结，运转气机。气机一通，郁热得散，气血自然调和。
疗效：服药7剂，胸闷、头晕大减，血压显著下降（180/120 → 120/90 mmHg）。这雄辩地证明了“气机壅闭”是导致血压飙升和胸痛的重要原因。气机通畅，血压自降。
三、二诊转方：气机已通，转为扶正
病机转变：首诊后，气机得畅，郁热得清，故胸闷、烦躁、高血压等标证缓解。但气阴耗伤的本质凸显出来，表现为 “口干而渴，心悸气短”。
治则转变：益气养阴，活血通络。治疗重心从“祛邪”转为“扶正”。
二诊方药解析：
益气养阴核心：生脉散（沙参代人参、麦冬、五味子） 合 炙甘草。沙参、麦冬益气养阴，五味子敛气生津，炙甘草补益心气。这是针对“气短、口干、心悸”的正面解决方案。
继续调畅气机：仍保留 升降散（蝉衣、僵蚕、片姜黄） 和 杏仁、香附。防止滋腻之品壅滞气机，体现了“补而不滞”的原则。
活血通络：丹参、赤芍。继续活血化瘀，以治其本。
护胃消食：焦三仙。
总结与启示
治疗次第的重要性：赵老的治疗策略非常清晰：先通后补。首诊绝不贸然进补，否则会壅滞气机，加重病情。必须先疏通气道，打开通路，之后才能有效地进补。
“调气机”是治疗心血管病的关键：气机的通畅是血液正常运行的前提。本案通过调气机，不仅缓解了胸痛，更使严重的高血压迅速恢复正常，效果惊人。这为治疗高血压提供了宝贵思路（从肝郁、气滞论治）。
舌象的精确指导：“舌红无苔”是判断阴伤的关键依据，使赵老在首诊就用轻灵之法，而未用温燥之品；也为二诊及时转为益气养阴法提供了依据。
整体观与动态观：赵老没有把冠心病孤立地看作心脏的局部病变，而是视为全身气机失调的结果。并且根据服药后病机的变化，及时调整治则和方药，体现了辨证论治的动态性和灵活性。
此案是中医“治病求本”和“因势利导”思想的完美体现，展示了在复杂病情下，如何抓住主要矛盾，制定精准战略，从而取得卓越疗效。