康华中医
《赵绍琴医案精选（下）•失眠1(神经衰弱)》
失眠1(神经衰弱)
佟某，男，46岁
1992年7月6日初诊
患失眠症20余年，每晚需服安眠药方能入睡。现面色发青，头晕目眩，心烦急躁，夜寐梦多，纳食不香，舌红苔白且干，脉弦滑且数。证属肝胆郁热，气机阻滞，热扰心神。治以泄肝热，调气机以求寐安。方药：蝉衣、片姜黄、柴胡、黄芩、川楝子、枳壳、竹茹各6克，僵蚕、焦三仙、水红花子各10克，大黄1克。服药3剂失眠好转，服10剂后，不服安眠药亦能入睡。又以原方加减调治30余剂，睡眠基本正常。
[按]：失眠一症，方书多责之于心，习用枣、柏仁、合欢、夜交藤等药，养心安神以济安寐。此案患者失眠20余年，诸法尽试，不能奏效，是治未对症也。其失眠伴心烦急躁、夜寐梦多，是肝经郁热之象，其面青、眩晕亦为肝之病状，脉弦滑且数，更是肝热之征，何以舍肝而他求耶?故治以泄肝热，调气机求其寐安。用升降散加柴胡、黄芩、川楝子泄其肝热，加焦三仙、水红花子疏调胃肠，再加竹茹、枳壳，即合入温胆汤意，故能三剂即效，一月痊愈。失眠一症，先生多从肝调治，用升降散加减，每每奏效甚捷。其辨证眼目，在于心烦急躁、夜寐梦多、脉象弦数，舌质红绛，凡见此脉症，俱作肝经郁热，治无不验。
这是一个非常经典的医案，展示了赵绍琴先生治疗顽固性失眠的独特思路：不从心安神，而从肝论治，以疏调气机、清泄郁热为法。
医案核心信息摘要
患者: 佟某，男，46岁
主诉: 失眠20余年，依赖安眠药
主要症状: 失眠，夜寐梦多，心烦急躁，头晕目眩，纳食不香。
关键体征: 面色发青，舌红苔白且干，脉弦滑且数。
治法: 泄肝热，调气机
核心方剂: 升降散合小柴胡汤、温胆汤之意加减
疗效: 服药3剂好转，10剂后可脱离安眠药，30余剂后基本正常。
中医辨证与治疗思路深度解析
一、辨证分析：突破“失眠责之于心”的常规思维
常规陷阱：失眠一症，多首先想到“心神不宁”，治疗上习惯性地使用酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤等养心安神药物。但此患者病史20年，“诸法尽试”无效，说明常规思路未能切中病机。
赵老的辨证眼目：
抓住脏腑归属：面色发青。五色之中，青色属肝，是肝气郁滞或肝火上逆的典型表现。这一体征直接将病位指向了肝。
剖析症状：
心烦急躁：是肝气郁结，郁而化火，扰及心神的表现。
夜寐梦多：肝藏魂，肝热则魂不守舍，故而多梦。
头晕目眩：肝热上扰清窍所致。
细察舌脉：
舌红苔白且干：舌红主热，苔白干提示热邪已伤津液，并非湿盛。
脉弦滑且数：弦脉主肝病，数脉主热，滑脉主痰热。此为肝经郁热夹痰的明确脉象。
综合诊断：证属 肝胆郁热，气机阻滞，热扰心神。病机的核心在肝，而非在心。肝郁化火，火热上炎，扰动心神，才是导致其20年不寐的根本原因。
二、治则与方义分析：清肝泄热，调畅气机以安神
治疗目标不是直接“镇心安神”，而是“清泄肝热”，肝火得平，神魂自安。
治则：泄肝热，调气机。
方药解析：
核心方——升降散（蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄）：赵老化解气分、血分郁热的核心方。
蝉衣、僵蚕：升清阳，散郁火，透邪外出。
片姜黄、大黄：降浊泻热，活血行气。大黄仅用1克，取其“推陈致新”之性，微泻郁热，而非猛攻。
疏肝清肝热：柴胡、黄芩、川楝子。此三药是清泄肝胆郁热的经典组合。柴胡疏肝解郁，黄芩清泄胆热，川楝子清肝火、行气止痛。
清热化痰，和胃安神：竹茹、枳壳。此二药取自温胆汤，旨在清胆和胃，化痰除烦。针对“纳食不香”和痰热扰心之“梦多”。
消食导滞，疏调中焦：焦三仙、水红花子。中焦是气机升降的枢纽，疏通中焦有助于全身气机的调畅。
疗效分析：此方配伍精当，直中病机。故能3剂即效，10剂便可撤掉安眠药。郁热得清，气机得畅，神魂自然得以安宁，入睡便是水到渠成之事。
总结与深刻启示
辨证重在抓独，舍症从脉色：“面色发青” 是本案辨证的关键突破口和定位点，它将病位明确地指向了肝。赵老并未被“失眠”的主诉迷惑，而是通过望诊抓住了本质。
“治病必求于本”：失眠是“果”，肝胆郁热、气机不畅是“因”。赵老治疗的是导致失眠的“原因”，而不是失眠这个“结果”。原因消除了，结果自然消失。
肝主疏泄与睡眠的关系：此案极大地拓展了治疗失眠的思路。肝主疏泄，调畅气机和情志。任何导致肝失疏泄、郁而化热的因素（如压力、焦虑、郁怒）都可成为失眠的病机。因此，从肝论治失眠是一个极其重要且有效的途径。
辨证眼目（抓主证）：按语中点明，凡见 “心烦急躁、夜寐梦多、脉象弦数、舌质红绛” ，即可辨证为肝经郁热，用此法治疗无不验。这为临床识别此类失眠提供了清晰的辨证要点。
用药轻灵，重在调气：全方无一味重镇安神之药，而是通过轻灵的草木之药，疏调气机，清解郁热，恢复了人体自身的平衡状态。
此案是治疗顽固性、神经性失眠的典范，对于现代因精神压力大、情绪紧张导致的失眠患者具有极高的指导价值和临床借鉴意义。