康华中医
《赵绍琴医案精选（下）•失眠2(神经衰弱)》
失眠2(神经衰弱)
徐某某，女，42岁
初诊
患者做财会工作20余年如一日，恪尽职守，颇得好评，近破格晋升中级职称。因领导委以重任，致有人不满，散布流言。心中因此郁闷。加之工作压力颇重，遂致夜不能寐，病已月余，以致不能坚持正常工作。形容憔瘁，疲惫不堪。心烦急躁，时欲发怒，又时欲悲泣。诊脉弦细滑数，重按有力，舌红苔白浮黄，大便干结小溲色黄。此肝胆郁火不得发越，内扰心神，魂魄俱不安宁。治宣疏调气机，宣泄木火之郁。用升降散加减。
蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，太黄3克，柴胡6克，黄芩10克，川楝子10克，菖蒲10克，钩藤10克(后下)，七付
二诊
药后大便畅行，心烦易怒俱减，夜晚已能安睡3至4小时。患者精神状态较前判若两人。诊脉仍弦滑数，舌红苔白，郁热尚未全清，继用升降散方法。
蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，大黄3克，柴胡6克，黄芩10克，川楝子10克，枳壳6克，焦三仙各10克，七付
三诊
患者心情显著好转，入夜已能安然入睡，食欲较前大增，面色已显润泽。意欲上班，恢复工作。但思之仍不免心有余悸，唯恐上班后再导致失眠症发生。诊脉弦滑且数，舌红苔薄白。仍宜前法进退，并嘱其每日坚持散步锻炼，饮食当忌辛辣厚味。并注意思想开朗，勿以小事为意。
柴胡6克，黄芩10克，川楝子10克，丹参10克，茜草10克，赤白芍各10克，蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，焦三仙各10克，七付
[按]：此例患者由于工作压力不堪重负，致精神高度紧张，夜不能寐，属精神情志因素所为，故责之于肝经郁热不得宣散，术旺则火生，而成木火同盛，神魂不安。故选用杨栗山升降散之善能疏调气机解郁散结者，合疏肝泄热之品组方，以治其病本。药对其症，故能七剂而获显效。真不亚于西药之镇静剂也。按失眠一症，多从心神不安，心肾不交辨之，动辄堆砌大队安神之品，如酸枣仁、茯神木、远志，合欢皮、珍珠母之类。此所谓对症下药，非辨证施治也。先生此案，不用一味安神之药，而收安神定志之教，中医辨证论治之特色，于斯见矣。
这是一个极为精彩的医案，淋漓尽致地展现了赵绍琴先生治疗情志病、失眠症的高超艺术：不治心而治肝，不安神而泄火，不用镇静而用疏调。
医案核心信息摘要
患者: 徐某某，女，42岁（财会工作者）
主诉: 失眠月余（因工作压力与人事**引发）
关键诱因: 晋升后重任在肩，又遭流言中伤，心中郁闷。
主要症状: 夜不能寐，心烦急躁，时怒时泣，疲惫憔悴，便干尿黄。
核心体征: 脉弦细滑数，重按有力；舌红苔白浮黄。
治法: 疏调气机，宣泄木火之郁
核心方剂: 升降散合疏肝清热品
疗效: 7剂即能安睡3-4小时，精神状态焕然一新。
中医辨证与治疗思路深度解析
一、辨证分析：情志为病，首责于肝
病因病机溯源：病因明确，起于 “情志不遂” 。工作压力致精神紧张（肝气郁结），流言诽谤致愤懑委屈（肝郁化火）。两相叠加，导致肝气急骤郁滞，郁而化火。
肝郁化火，扰动神魂：
肝藏魂：肝经郁火不得发越，上炎扰动，则魂魄不安，表现为夜不能寐、时欲发怒（肝火）、时欲悲泣（肝火灼伤肺金）。
木火扰心：肝火引动心火，故心烦急躁。
火盛伤阴：便干、尿黄、脉细是火邪灼伤津液之象。
辨证眼目：
脉象：弦主肝郁，数滑有力主实热内盛。此脉象表明郁火极重，是辨证的关键。
舌象：舌红主热，苔白浮黄是内热初起，尚未完全燥化的表现。
综合诊断：证属 肝胆郁火不得发越，内扰心神，魂魄俱不安宁。病机的核心是 “郁”和 “火”。
二、治则与方义分析：泄火开郁，以代安神
治疗的根本在于给郁结的肝火一个出路，而非强行镇压安抚。
治则：疏调气机，宣泄木火之郁。
方药解析（首诊方）：
核心方——升降散（蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄）：赵老化解郁热的总方。
蝉衣、僵蚕：升清透热，宣散郁火。
片姜黄、大黄：降浊泻火，通腑活血。大黄用至3克，较前案加重，因本案郁火更盛，需加大通泻之力，使火从下而泄。
疏肝清肝经典组合：柴胡、黄芩、川楝子。柴胡疏达肝气，黄芩清泄胆热，川楝子清肝火、行气解郁，直折肝经郁火。
开窍安神：石菖蒲：化痰开窍，宁心安神。钩藤：清热平肝，息风定惊。两药针对“神魂不安”之标，但并非主体。
疗效分析：药后大便畅行是郁火得以泄降的标志！腑气一通，全身气机随之畅达，郁火得泄，故心烦减，夜能寐。精神状态“判若两人”，足见中医辨证论治一旦切中病机，其效如响。
三、后续调治与医嘱：巩固疗效，防其复发
二诊、三诊：继用升降散合疏肝清热之法，巩固疗效。加入焦三仙护胃，丹参、茜草、赤白芍凉血活血，以清血分之余热。
至关重要的医嘱：
每日坚持散步锻炼：运动可疏畅气机，条达肝气，是药物之外最好的疗法。
饮食忌辛辣厚味：防止助热生火。
思想开朗，勿以小事为意：这是情志病的根本治法。赵老不仅用药，更是一位高明的心理医生，指导患者从根源上解除病因。
总结与深刻启示
失眠从肝论治的典范：此案再次强力印证了“肝主疏泄”功能与睡眠的密切关系。对于现代社会中由精神压力、人际关系紧张引发的失眠，从肝调治是首要法则。
“通腑泄热”法的妙用：赵老通过大黄通腑，使郁火从大便而出，这是给邪气以出路的上策。腑气通，则心气降，神自安。
脉诊的决定性意义：“脉弦细滑数，重按有力” 是本案使用泄火法的胆识所在。它明确指示了病性的实热，使医者敢于疏泄，而非滋补或安神。
身心同治的医学高度：赵老的诊治完美结合了药物治疗与生活方式、情志疏导。他深知，此病之根在于“心结”，药物是帮患者打开这个结，而最终的解开和预防复发，需要患者自身的努力（锻炼、豁达）。这体现了中医最高层次的“整体观”和“治未病”思想。
中医的优势：按语中点明，此效“真不亚于西药之镇静剂也”。但其优势在于，它不是强行抑制神经，而是通过调整人体失衡的内环境（疏泄郁火）来恢复正常的生理功能（睡眠），标本兼治，且无副作用和依赖性。
此案对于当今临床治疗焦虑症、抑郁症、神经官能症等心身疾病具有极其重要的指导价值，告诉我们不仅要看到疾病的症状，更要看到症状背后那个“生病的人”和他的社会关系与情绪状态。