康华中医
《赵绍琴医案精选（下）•发斑(原发性血小板减少性紫癜)》
发斑(原发性血小板减少性紫癜)
刘某，男，3岁。
患原发性血小板减少性紫癜，住某医院用激素治疗月余无效。1993年3月吾师初诊时，血小板数仅为30×10。／l.全身有散在性瘀斑，下肢较多，部分融合成片，鼻衄时作，夜寐不安，便干溲黄，形瘦舌红，苔黄且干，脉象弦数。诊为热入血分，肝失藏血，治以疏调气机，凉血化瘀之法，用升降散加味。
药用：蝉蜕3克，僵蚕6克，片姜黄3克，大黄1克，白茅根10克，小蓟10克，生地榆6克，炒槐花6克，茜草6克，水煎服，每日1剂。7剂后复诊，全身瘀斑颜色转淡，未再出现新的瘀斑，鼻衄末作，化验血小板已上升至90× 109／l。继且原方7剂，诸症续减，血小板上升至160×109／l。此后继用上方随证加减，如饮食积滞不消加焦三仙、水红花子、大腹皮、槟榔，肝热夜寐不安加柴胡、黄芩、川楝子之类。如此调治3个月，血小板维持在(100～260)×10 9/l。紫癜、鼻衄等症未再出现。
[接]：血小板减少性紫癜，以皮肤瘀斑反复出现为临床特征，应属中医发斑范畴。传统辩证有虚实两方面原因。今赵师据其斑色紫黑、便干溲赤、脉数舌红等脉证表现断为热入血分，然其用升降散者何也?盖取其升降气机之力为胜。肝主藏血，又主疏泄，气为血帅，血随气行，若肝经郁热则疏泄失职，气机升降失常，肝失藏血之职而为诸出血症撤欲宣泻肝经及血分郁热，宜先调其气机，气得畅行则郁热宣散，血循于经则出血自止，因此用升降散加凉血化瘀之品治之舭为赵师临床惯用方，效果甚为满意。
这是一个非常经典的医案，完美诠释了赵绍琴先生治疗血证（出血性疾病）的独特学术思想：不止血而血自止，其关键在于“疏调气机，凉血化瘀”，而非一味滋补固涩。
医案核心信息摘要
患者: 刘某，男，3岁（幼儿）
西医诊断: 原发性血小板减少性紫癜（ITP）
治疗经过: 激素治疗月余无效，血小板低至30×10⁹/L。
主要症状: 全身散在瘀斑（下肢为甚、融合成片），鼻衄，夜寐不安，便干溲黄。
关键体征: 形瘦舌红，苔黄且干，脉象弦数。
治法: 疏调气机，凉血化瘀
核心方剂: 升降散加味
疗效: 服药7剂，血小板升至90×10⁹/L；14剂后升至160×10⁹/L；调治3个月，血小板稳定，症状消失。
中医辨证与治疗思路深度解析
一、辨证分析：热入血分，肝失藏血
突破常规思维：紫癜、出血，常规思维易归为“气虚不摄血”或“脾不统血”，从而采用补气、健脾、摄血之法。但患儿经激素（类似温燥壮阳之品）治疗无效，且见一派热象，说明病机并非虚寒。
赵老的辨证眼目：
症状与体征：
瘀斑色紫、鼻衄：为热迫血妄行，溢出脉外所致。
便干溲黄：里热炽盛之象。
舌红苔黄且干：明确指示热盛伤津。
脉弦数：弦主肝病，数主热。提示肝经有热。
病机核心：证属 热入血分。但赵老的深刻之处在于，进一步点明了 “肝失藏血” 。肝主藏血，又主疏泄。若肝经郁热，则疏泄太过，藏血功能失常，导致血不循经而外溢。
二、治则与方义分析：疏调气机，凉血散瘀
治疗目标不是强行止血，而是清除导致出血的原因——血分郁热，并调整管理血液的脏腑功能——肝的疏泄与藏血。
治则：疏调气机，凉血化瘀。
方药解析（首诊方）：
核心方——升降散（蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄）：此方用意极深。
蝉衣、僵蚕：升清阳，宣散郁热，透邪外出。
片姜黄、大黄：降浊泻热，活血化瘀。大黄仅用1克，其意不在猛攻，而在取其 “活血逐瘀” 之性，推陈致新，使瘀血去则新血生。同时轻微通腑，使热邪从下而走。
本方妙义：通过调畅全身气机的升降，来恢复肝的疏泄功能。气机调畅，则郁热易散；肝气条达，则藏血功能自复。
凉血止血专药：白茅根、小蓟、生地榆、炒槐花、茜草。
这组药对是凉血止血的经典组合，直接针对“热迫血行”的病机。
其性多寒凉，但不止涩，兼能化瘀，使血止而不留瘀，符合“止血必兼化瘀”的原则。
疗效分析：服药7剂，未再出新瘀斑，鼻衄止，血小板大幅回升。这证明 “疏调气机” 的策略完全正确。气机通畅，郁热得泄，肝复藏血之职，血液自然循于经脉之中。
三、后续调治：谨守病机，随证加减
血小板回升后，继续以本方为基础加减。
加焦三仙、水红花子、大腹皮、槟榔：针对饮食积滞，保持中焦气机通畅，促进吸收。
加柴胡、黄芩、川楝子：清泄肝经余热，针对夜寐不安。
整个治疗过程，始终以 “疏调气机” 为核心，配合凉血化瘀，最终治愈了这一疑难病症。
总结与深刻启示
“气机调畅”是血循常道的前提：此案最大的启示是，治疗血证不能只盯着“血”，更要看到掌管血液的“气”和“肝”。“疏调气机” 是恢复肝藏血功能的枢机。赵老常说：“气得畅行则郁热宣散，血循于经则出血自止”。
辨证重在舌脉：“舌红苔黄干，脉弦数” 是使用本法的辨证关键。它明确指示了病性属热、属实，是使用升降散和凉血法的依据。若见舌淡苔白、脉细弱，则绝非此法所宜。
“以通为用”的止血智慧：与传统收敛止血法相反，赵老采用 “活血止血”、“凉血散血” 的方法。因出血必有瘀，强行收涩易留瘀生变。此法使血止瘀化，不留后患。
中医治疗免疫性疾病的思路：ITP属于自身免疫性疾病。中医从“郁热”论治，通过调整人体内环境（清热、凉血、调气），使紊乱的免疫状态（肝失藏血）恢复正常，体现了 “整体调节” 的治疗优势。
用药轻灵，四两拨千斤：全方药量虽小，但配伍精准，切中病机，故能效如桴鼓。这体现了高手“用药不在轻重，要在切中病机”的用药境界。
此案是中医治疗出血性疾病的典范之作，为临床治疗ITP、过敏性紫癜等免疫相关性血证提供了全新的、极具效验的思路和方法，值得深入学习和借鉴。