康华中医
《赵绍琴医案精选（下）•齿衄(再生障碍性贫血)》
齿衄(再生障碍性贫血)
袁某，男，70岁。患再障3年余。屡进温补，疗效欠佳。
1993年3月初诊。自述齿缝出血经常发生，近日加重，每日必作。面色萎黄，神疲乏力，心烦急躁液寐梦多。舌淡胖，苔腻垢厚，脉象弦滑细数。血色素5克％，白细胞2900／mm3，红细胞260万／mm3，血小板6万／mm3。脉证合参，辨为肝经郁热兼湿热中阻，治宜清泄肝胆，疏调三焦。方用升降散加味，蝉衣、柴胡、片姜黄各6克，大黄1克，僵蚕、黄芩、川楝子、焦六曲、焦麦芽、焦山楂、水红花子各10克。7剂后复诊，药后牙齿出血显著减少，患者自觉体力增加，血常规化验，血色素升至9克“，红白细胞及血小板数均有所提高，遂依上方加减治疗2月余，齿血完全消失，血色素稳定在11克左右，自觉症状大减，面色渐现红润，精神体力大增。
[按]：再生障碍性贫血是由于多种原因引起的骨髓造血功能障碍所致的一种综合征，其特征是全血细胞减少，临床表现为严重贫血、反复出血，和抵抗力低下所致的继发感染。由于本证的贫血貌表现明显，如面色无华或萎黄，口唇、爪甲色淡无华，并常伴见神疲乏力、心悸气短等虚弱症状。故本病常常被辨为血虚而用补法治疗。然而，无论补气、补血、补脾、补肾均鲜有效果。赵师认为本病之血虚仅是表面现象，病之本质乃是肝经郁热灼伤营血，血伤则虚，血热则溢。因肝主藏血，又主疏泄，肝经郁热不得宣泄，则见心烦急躁、夜寐梦多等症；疏泄失职，三焦不畅，则舌苔牯腻垢厚；郁热伤血动血，则脉来弦细动数。因此，虽见血虚，亦不可温补。且热不去则血难复，故治宜疏泄肝胆郁热，可用升降散加清肝之品。
这是一个极具颠覆性和教学意义的医案，完美展现了赵绍琴先生 “辨证论治” 的精髓——突破“贫血必虚”的思维定式，透过“虚”的表象，直击“郁热”的本质，从而为治疗再生障碍性贫血（再障）这一疑难重症开辟了全新的思路。
医案核心信息摘要
患者: 袁某，男，70岁（高龄）
西医诊断: 再生障碍性贫血3年余
治疗史: 屡用温补无效。
主诉: 齿衄（牙龈出血）加重。
关键症状: 面色萎黄，神疲乏力，但伴心烦急躁，夜寐梦多。
核心体征: 舌淡胖，苔腻垢厚，脉象弦滑细数。
化验指标: 全血细胞重度减少（Hb 5g/dL, WBC 2.9×10⁹/L, PLT 60×10⁹/L）。
治法: 清泄肝胆，疏调三焦
核心方剂: 升降散加味
疗效: 7剂齿衄大减，Hb升至9g/dL；调治2月，症状消失，Hb稳定在11g/dL。
中医辨证与治疗思路深度解析
一、突破性辨证：大实有羸状，郁热致血伤
常规思维的陷阱：“再障”以全血细胞减少、严重贫血、出血为特征，临床表现一派“虚象”（面色萎黄、神疲乏力）。这极易引导医者陷入“虚则补之”的思维定式，屡用温补。但前医无效，说明病机绝非单纯的“虚”。
赵老的辨证眼目（抓住矛盾点）：
舌象与脉象的矛盾：
舌淡胖：似为虚象。
但苔腻垢厚：这是湿浊、食积、郁热内阻的绝对指征！是判断病性为“实”的关键依据。
脉弦滑细数：弦主肝郁，滑主痰湿郁热，数主热，细主阴伤。这是一个虚实夹杂，但以实热郁结为主的复杂脉象。
症状的矛盾：
虽有“神疲乏力”的虚象，但更有 “心烦急躁，夜寐梦多” 的实热之象。
综合诊断：证属 肝经郁热，湿热中阻，灼伤营血。病机本质是 “本虚标实” ，但当前以 “标实” 为急、为主要矛盾。郁热湿热是“因”，血虚出血是“果”。肝经郁热不得宣泄，一方面灼伤阴血导致血虚，另一方面迫血妄行导致出血。
二、治则与方义分析：开郁清热以生血，疏调三焦以复运
治疗的核心不是“补”，而是“清”和“通”。清除导致血液耗伤的病理之火，疏通壅滞的气机，身体自身的造血功能才能恢复。
治则：清泄肝胆，疏调三焦。
方药解析（首诊方）：
核心方——升降散（蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄）：赵老化解郁热的总方。
蝉衣、僵蚕：升清透热，宣散郁结。
片姜黄、大黄：降浊泻热，活血解毒。大黄仅用1克，意不在泻下，而在取其 “活血化瘀、推陈致新” 之性，微微泻热以助气机流通。
疏肝清肝：柴胡、黄芩、川楝子。经典组合，直清肝经郁热，从根源上解除“灼血”之因。
消食导滞，疏通中焦：焦三仙（神曲、麦芽、山楂）、水红花子。此为点睛之笔！患者苔腻垢厚，提示中焦气机壅滞，运化失常。此为生湿化热之源。此组药能消食化积，疏畅中焦，恢复“气血生化之源”的功能。只有中焦能运化了，后续的药物和饮食才能被吸收，转化为气血。
疗效分析：服药7剂，齿衄减、体力增、血象升。这雄辩地证明了赵老辨证的准确性：郁热得清，气机得畅，则血不自流，新血自生。这比直接补血的效果更快、更根本。
总结与深刻启示
辨证的至高境界：舍症从舌脉：当症状（虚）与舌脉（实）发生矛盾时，赵老更相信舌脉所反映的本质。“苔腻垢厚” 是本案使用泻法的胆识所在和关键依据。它揭示了体内有实邪壅滞，绝非纯虚。
“热不去则血难复”：这是本案的核心病机观。郁热是破坏性的因素，不清除这个因素，吃再多补品也无法转化为气血，反而会助长邪气，成为“顽痰”、“宿积”。
“疏调三焦”以复“生化之源”：治疗血虚，不能只盯着“心脾”（归脾汤）或“肝肾”（左归丸），更要确保三焦气机通畅，特别是中焦脾胃的运化功能。赵老用焦三仙等药，目的就是打通道路，让气血生化之路畅通无阻。这是最高明的“补法”。
为疑难血液病治疗开辟新径：此案证明，对于再障这类现代医学的难题，中医从“郁热”、“气机”论治，通过调整人体内环境，可以激发自身巨大的修复潜能，取得意想不到的疗效。这为中医治疗免疫系统疾病、血液系统疾病提供了宝贵的思路。
此案是中医“治病求本”和“审因论治”思想的极致体现，告诫我们临证必须细致入微，敢于质疑常规，才能真正做到辨证施治，起沉疴于痼疾。