康华中医
书籍原文：
《赵绍琴医案精选（下）•消渴1(糖尿病)》
消渴1(糖尿病)
田某某，女，22岁
初诊
糖尿病发现半年余。血糖280mg／dl，尿糖+++。现症口渴引饮，多食易饥，食毕即饥，饥而再食。一日夜可食主食3000克以上。心胸烦热，大便干结，数日一行小便黄赤，舌红，苔黄干燥，脉象弦滑数，按之振指有力。证属胃火炽盛灼津。急予釜底抽薪之法。
生石膏30克，知母10克，麦门冬15克，生地黄15克，大黄3克，芒硝6克，枳实6克，厚朴6克，七付
二诊
药后口渴稍减，仍饥而欲食，大便干结，心烦灼热。病重药轻，再以原方重投。
生石膏100克，知母20克，大黄10克，芒硝10克，枳实10克，厚朴10克，生地黄20克，麦门冬20克，七付
三诊
药后大便畅通，日行数次，口渴及食量大减，胸中灼热亦平。脉象槽数，舌红苔黄。药已中病，原法继进。
生石膏100克，知母15克，大黄8克，芒硝8克，枳实6克，厚朴6克，生地黄20克，麦门冬20克，七付
四诊
口微渴，食已不多。胸中烦热消失，睡眠甚安。大便日二、三行，不干。脉滑数，舌红苔薄黄略干。火热渐清，津液不足，前法进退。
生石膏60克，知母10克，大黄6克，芒硝6克，枳实6克，厚朴6克，生熟地黄各15克，天麦门冬各10克，七付
五诊
舌红口干，脉细数，改用养血育阴方法。
生熟地黄各15克，天麦门冬各10克，知母10克，花粉10克，五味子10克，竹叶茹各6克，枇杷叶10克，石斛10克，女贞子10克，七付
六诊
食眠如常，二便畅通。舌红苔薄白，脉象孺软，按之略数。
继用前法加减。
生熟地黄各15克，天麦门冬各10克，沙参20克，五味子10克，花粉10克，石斛10克，批杷叶10克，女贞子10克，旱莲草10克，白芍药10克，七付
后以上药加减，续服月余，查血糖降至120mg／dl.尿糖为+～士，诸症悉平。
[按]：本案为中消重症。所谓中消，以多食易饥为特征，饮食不为叽肤，故患者形体消瘦。渴欲冷饮，便干溲赤，一派胃火炽盛之象。故初诊即采用釜底抽薪，用大承气合白虎汤，服后症略减，减不足言，是病重药轻，故二诊便投以重剂。重用生石膏至1[10克，直清胃火，硝黄重用以泻热。药后大便畅行，火热得以下行，其症立减。三诊四诊继用原法+++、制其剂以清余热。
五诊改用养阴生津之法，使阴足则能制火。后均以此法调理，不但症状逐渐消失，血糖也稳步下降。凡消渴实热症，具可下之症者，可仿此治疗。
这是一个非常精彩且教科书式的医案，完美展示了赵绍琴先生治疗糖尿病（消渴病）中消实证的胆识、策略和精准的辨证论治水平。
医案核心信息摘要
患者: 田某某，女，22岁（青年）
诊断: 糖尿病（消渴病）半年余
严重指标: 血糖280mg/dL，尿糖+++。
核心症状: 多食易饥（日食3公斤以上）、口渴引饮、心胸烦热、大便干结。
关键体征: 舌红，苔黄干燥，脉弦滑数，按之振指有力。
治疗阶段:
猛攻阶段（一~四诊）: 釜底抽薪，大清胃火（白虎汤+大承气汤）。
善后阶段（五~六诊及以后）: 养血育阴，清润余热。
疗效: 症状迅速消除，血糖稳步降至120mg/dL，尿糖基本转阴。
中医辨证与治疗思路深度解析
一、辨证分析：抓住“胃火炽盛”的本质
突破常规思维：糖尿病（消渴）常与“阴虚燥热”联系在一起，治疗多侧重于滋阴润燥（如六味地黄丸、玉女煎等）。但赵老根据其丰富的经验，抓住了本案最核心的矛盾。
辨证眼目：
主症特征：多食易饥（中消） 是 胃火炽盛，腐熟太过 的典型表现，是主要矛盾。
关键体征：
脉象：弦滑数，按之振指有力。这是 实火、热结 的绝对指征，绝非虚证。
舌象：舌红，苔黄干燥。是热盛伤津的表现。
大便：数日一行，干结。提示阳明腑实，热结于内。
综合诊断：证属 胃火炽盛，灼伤津液，阳明腑实。病机核心是 “实火” ，其“津伤”是火盛灼津的结果。故治疗的首要任务是 清泻实火 ，火去则津液自能恢复。
二、治则与方义分析：釜底抽薪，阶段分明
赵老的治疗策略清晰果断，分为两个截然不同的阶段。
第一阶段（一至四诊）：急下存阴，釜底抽薪
治则：清泻阳明，通腑泄热。给邪气以最直接的出路。
核心方剂：白虎汤合大承气汤化裁。
白虎汤（生石膏、知母）：清泻阳明气分炽热，直折胃火。
大承气汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴）：通腑泻下，荡涤肠道实热积滞。腑气一通，全身炽热之气得以下行外泄。
佐以养阴：生地黄、麦冬。在猛烈攻邪的同时，佐以滋阴之品，防止津液过耗，体现了“攻邪不忘护正”的思想。
剂量调整的胆识：
初诊：方证对应，但剂量偏小（生石膏30g，大黄3g），故效不佳。
二诊：赵老果断 “重剂投之” ，将生石膏加至100g，大黄、芒硝各10g。这需要极大的辨证自信和临床胆识。结果“药已中病”，大便得下，热势顿挫。
三、四诊：随着实热渐退，逐步减轻硝、黄等攻下药的剂量，体现了“中病即止”的原则。
第二阶段（五诊以后）：养血育阴，清润余热
病机转变：经过猛烈攻下，实热大势已去。脉由“弦滑数有力”变为 “细数” 或 “濡软略数” ，舌苔由黄燥变为薄白。这标志着主要矛盾已从 “实火” 转变为 “阴津亏虚” 兼有余热。
治则转变：养血育阴，兼清余热。
方药解析：此阶段方剂转为滋阴清热为主，如合用 增液汤（生地、麦冬）、生脉散（沙参、五味子）之意，并加用 天花粉、石斛、女贞子、旱莲草 等滋阴生津之品，彻底修复被火热灼伤的阴液。
总结与深刻启示
辨证重在脉象：本案成功的关键在于赵老对 “脉象振指有力” 的准确把握。这有力之脉是使用峻猛攻下法的“通行证”和“胆识源”。若脉细弱无力，则绝不可用此法。
“釜底抽薪”法的经典应用：对于里热实证，尤其是腑气不通者，通过通大便来泻热，是最迅速、最直接的治法。这比单纯清热（扬汤止沸）效果要快得多。
分期论治的艺术：先攻后补，层次分明。初期邪气盛，果断攻邪；后期邪气衰，及时转为扶正。顺序绝不能颠倒，若先补或攻补兼施过早，都会敛邪助火，加重病情。
为糖尿病中医治疗拓宽思路：此案证明，并非所有糖尿病都适合“六味地黄丸”。对于青年、体实、初病的2型糖尿病患者，若表现为一派 实热证，清泻实火 是完全对证且效如桴鼓的方法。这打破了糖尿病必属“阴虚”的思维定式。
经方运用的示范：本案是活用《伤寒论》白虎汤、承气汤治疗内科杂病的典范，展示了经方只要辨证准确，剂量得当，治疗现代疾病同样能取得惊人疗效。
此案是中医理论和实践高度结合的典范，其辨证之精准、用药之胆大、思路之清晰，值得每一位中医从业者深入学习体会，对于指导临床治疗代谢性疾病、感染性疾病等属于阳明实热证者具有极高的价值。