康华中医
《赵绍琴医案精选（下）•痹症2(干燥综合征)》
痹症2(干燥综合征
赵某某，女，23岁
初诊
病发半年余，一身关节入夜作痛，晨起即愈。曾查得类风湿因子阳性。口腔溃疡经常发作，此起彼伏，经某医院检查，认为属干燥综合征。诊脉弦糈，按之沉数，舌红且干，心烦急躁，夜寐梦多。肝胆郁热已久，先用清泄肝胆方法。
荆芥6克，防风6克，柴胡6克，黄芩6克，川楝子6克，丹参10克，茜草10克，木瓜10克，黄连2克，桑枝10克，丝瓜络10克，七付
二诊
药后疼痛略减，心烦稍平，夜梦亦稀，脉仍弦滑数，舌红且干，继用前法进退。
荆芥6克，防风6克，柴胡6克，黄芩6克，川楝子6克，丹参10克，茜草10克，木瓜10克，大豆卷10克，秦艽10克，丝瓜络10克，桑枝10克，七付
三诊
药后疼痛续减。近日感冒新凉，午后低烧，体温37.2℃，一身乏力，周身酸围，胯膝关节疼痛加重。咽喉怍{#敞咳。诊脉浮滑且弦，舌红苔白。新感外邪，先以宣法退热为譬。
淡豆豉10克，炒山栀6克，大豆卷10克，桑枝10克，前胡6克，杏仁10克，苏叶梗各10克，荆芥6克，防风6克，苦桔梗10克，生甘草6克，茅芦根各10克，三付
四诊
药后发热即退，身感轻舱。入夜关节仍痛，口腔溃疡又起。感冒之后，余热未清，仍以清化方法：
荆芥6克，伤风6克，前胡6克，淡豆豉10克，炒山栀6克，生地榆10克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克?丝瓜络10克，桑枝10克，七付
五诊
口腔溃疡已愈，再以疏风通络方法以止其痛。
荆芥6克，防风6克，白芷6克，独活6克，威灵仙10克，秦艽10克，丝瓜络10克，桑枝10免，海风藤10克，络石藤10克，七付
六诊
疼痛渐减，再依前法进退。
荆芥6克，防风6克，独活6克，威灵仙1O克，大豆卷10克，秦艽10克，丝瓜络10克，桑枝10克，海风藤10克，络石藤10克，炙乳没各2克，七付
药后疼痛基本消失，原方继进七剂，以善其后。
[按]：本案患者以关节疼痛为主证，故辨为痹证，经言“风寒湿三气杂至合而为痹，”其风气盛者为行痹，寒盛为痛痹，湿盛为着痹。虽有如此分辨，但总属外邪入侵，留而来去，痹阻经络，故令疼痛，昕谓不通卿藉是也。今治疗以祛风化湿通络止痛为主。因患者年纪尚尚轻，病程未久。救不必责求肝肾之虚而投补药。治疗中因新感发热，即先疏卫以退其热，热退复治其痹。亦《金匿》所谓“痼疾加以卒病，当先治其卒病，而后治其痼疾”之法也。
这是一个非常典型且处理巧妙的医案，展示了赵绍琴先生治疗复杂自身免疫性疾病（干燥综合征）的高超技艺。本案的核心在于 “分期论治” 和 “动态辨证” ，而非固守一法一方。
医案核心信息摘要
患者: 赵某某，女，23岁（青年）
诊断: 干燥综合征（伴关节痛，类风湿因子阳性）
核心症状: 一身关节入夜作痛，经常性口腔溃疡，心烦急躁，夜寐梦多。
关键体征: 脉弦滑，按之沉数；舌红且干。
治疗阶段:
初期: 清泄肝胆郁热。
中期: 兼治外感（先治卒病）。
后期: 祛风通络止痛（后治痼疾）。
疗效: 关节疼痛基本消失，口腔溃疡愈。
中医辨证与治疗思路深度解析
一、初诊辨证：抓住“肝胆郁热”的核心病机
突破常规思维：“干燥综合征”常让人联想到“阴虚津伤”，治疗易陷入“滋阴润燥”的套路。但赵老审阅脉证，发现了更本质的问题。
辨证眼目：
症状：心烦急躁、夜寐梦多是郁热扰心的明证。
脉象：脉弦滑，按之沉数。弦主肝郁，滑数主痰热，沉数提示郁热在里。这是肝胆郁热的典型脉象。
舌象：舌红且干。红主热，干为热伤津液。
特殊症状：入夜作痛。夜属阴，入夜则血归肝。肝经郁热，入夜则热势更显，扰动气血，故疼痛加剧。
综合诊断：证属 肝胆郁热，阻滞经络。患者的口干、舌干、溃疡等“燥象”，并非单纯的阴液亏虚，而是由于 气机郁滞，郁热内阻，导致津液不能正常输布 所致。其病机的根本在于 “郁”和 “热”。
二、治则与方义分析：分期论治，次第分明
赵老的治疗如同一场精心指挥的战斗，根据病势变化，灵活调整战略。
第一阶段（初诊、二诊）：清泄肝胆，透达郁热
治则：清泄肝胆郁热。这是治疗的突破口，旨在解除产生“燥”和“痛”的根本原因。
方药解析：
疏肝清肝：柴胡、黄芩、川楝子。经典组合，直清肝经郁热。
透热外出：荆芥、防风。用风药之辛散，宣透郁结的热邪，给邪气以出路。
凉血活血通络：丹参、茜草。凉血活血，针对郁热已入血分；木瓜、桑枝、丝瓜络舒筋活络，止痛。
清心胃之火：黄连。少量黄连，清泻心胃之火，针对口腔溃疡。
第二阶段（三诊、四诊）：急则治标，先解外感
病机变化：治疗过程中，患者新感风寒，出现发热、身酸、咽痛等表证。
策略调整：赵老严格遵循《金匮要略》“痼疾加以卒病，当先治其卒病”的原则，暂时放下慢性病的治疗，先解表退热。
方药转换：改用 栀子豉汤合 宣肺解表之品（淡豆豉、山栀、苏叶、前胡、杏仁等），药简力专，迅速退热。
第三阶段（五诊、六诊）：缓则治本，祛风通络
病机转变：外感已解，回归到治疗“痹证”这个痼疾。此时郁热已大部分清解，主要矛盾转为 经络不通 所致的关节疼痛。
治则转变：祛风除湿，通络止痛。
方药解析：方中大量使用 祛风通络 之品，如：
风药：白芷、独活、威灵仙、秦艽。
藤类药：海风藤、络石藤、丝瓜络、桑枝。取“以枝走肢，以藤通络”之意，引药力直达四肢关节。
活血止痛：炙乳香、没药。活血化瘀，消肿定痛。
总结与深刻启示
辨证重脉，舍症从机：赵老并未被“干燥”和“关节痛”的表面症状迷惑，而是通过 “脉弦滑数” 和 “心烦梦多” ，抓住了 “肝胆郁热” 这个核心病机。这是本案成功的关键。
分期论治的典范：此案完美演示了中医治疗的策略性。
先清里热：打开局面。
再解外感：遵守“先表后里”的原则。
后通经络：最后解决遗留的疼痛问题。
层次清晰，次序井然。
“干燥”非必“滋阴”：本案极大地拓宽了治疗“燥证”的思路。干燥可以是“无水”（阴虚），也可以是“水不通”（气机郁滞，津液不布）。后者需要通过 “疏泄气机、清解郁热” 来恢复津液的正常输布，而非一味滋腻补水。
用药轻灵，重在调畅：全方没有一味大辛大热或大苦大寒之品，而是通过轻灵的草木药配伍，旨在 调畅气机 ，恢复人体自身的平衡。体现了“四两拨千斤”的用药智慧。
为自身免疫病治疗提供思路：此案为中医治疗干燥综合征、类风湿关节炎等属“郁热阻络”型的自身免疫病提供了宝贵的思路：从“肝”论治，以“清泄疏调”为先，后期再兼以通络。
此案是中医治疗复杂内科疾病的优秀范例，其辨证之精妙、治疗步骤之清晰、用药之灵活，值得深入学习和借鉴。