康华中医
《赵绍琴医案精选（下）•痹症3(类风湿性关节炎)》
痹症3(类风湿性关节炎)
张某，女，29岁
初诊
病发两年余，双手指关节疼痛，遇寒加甚，近来发现指关节肿胀明显，以食指、中指和无名指关节肿大较甚，略呈梭形，触之疼甚，色暗红，屈曲不利。经查类风湿因子阳性。确诊为类风湿性关节炎。诊脉弦滑而数。舌红苔白略腻。此外受风寒湿邪，留而不去，蕴郁化热，邪阻经络，津液不运，变生痰浊，四末气血不达之所，转为痰浊巢穴，故为肿胀。治以涤痰消肿方法。食忌肥甘，并防寒凉刺激。
大豆卷10克，秦艽10克，戚灵仙10克，苏子10克，莱菔子10克，白芥于6克，冬瓜子10克，皂角子6克，丝瓜络10克，桑枝10克，七付
二诊
药后疼痛有减，肿胀未见明显消退。久病络脉痹阻，非旬日不足以见功。脉仍沉滑，为痰郁之征，继用涤痰通络方法。
苏子10克，莱菔子10克，白芥子6克，冬瓜子10克，皂角6克，丝瓜络10克，桑枝10克，海风藤10克，络石藤10克，天仙藤10克，片姜黄6克，七付
三诊
关节肿胀见消，疼痛大减，脉仍沉滑，舌白苔润。前法进退。
苏子10克，莱菔子10克，白芥子6克，冬瓜子10克，皂角6克，生苡仁30克，丝瓜络10克，桑桂10克，海风藤10克，络石藤10克，天仙藤10克，焦三仙各10克，水红花子10克。
四诊
关节肿痛消之大半，脉象濡软以滑，舌白苔润，继用前法以涤余痰。谨防冷水刺激为要。
苏子10克，莱菔子10克，白芥子6克，冬瓜子10克，皂角6克，生苡仁30克，丝瓜络10克，桑枝10克，海风藤10克，络石藤10克，焦三仙各10克，七付
[按]：类风湿性关节炎以关节肿大为特征，赵师辨其为痰滞经络，所用五子涤痰汤为其临床治疗类风湿关节炎的基本方。今将赵师从痰论治类风湿性关节炎的独到经验整理附后。
附：赵绍琴从痰辨治粪风漫性关节炎的经验。
类风湿性关节炎属中医痹证范畴。其发病多因素体虚弱，风寒湿热等外邪乘虚侵袭，内客经络骨节，久留不去，痹阻气血而成。吾师赵绍琴教授对本病有独到见解。他认为本病之初，关节尚未肿大，可按一般痹证辨治}若关节肿大疼痛一旦形成，则应从痰论治。凡关节肿大疼痛多属有形之邪留滞其间，痰浊、水饮、瘀血皆其类也。类风湿之关节肿大，或为梭形肿大，如指关节病变；或为程肿凸起一块，如腕踝关节病变，然其并无骨质增生，但有关节腔水肿或软组织增生。况其肿胀可反复发作，其为痰饮甚明。此皆因外邪久留，经络闭阻，致气血津液停滞而为痰为饮。此等痰饮生于经络之中，留于关节之内，徒以健脾燥湿化痰亦不能速去。当治以涤痰通络之法，选用性滑利善走蹿之品，组成开窍通关之猛剂，以涤除骨节问之留痰浊饮。方名五子涤痰汤(自拟)，即三子养亲汤加冬瓜子、皂角子而成。方用苏子10克，白芥子6克，莱菔子10克，冬瓜子10克，皂角子6克(或用皂角代皂角子亦可)。
若病在早期，表现为四肢关节游走性疼痛，关节并无肿胀，或略显微肿，其痛忽作忽止，倏忽往来者，皆是痰饮流注欲作窠穴之象，治宜祛风胜湿通络剂中加入三子养亲汤，以祛除经络中流痰，方用大豆卷10克，秦艽10克，威灵仙10克，丝瓜络10克，桑枝10克，苏子10克，莱菔子10克，白芥子6克。方中白芥子用量虽小，却是重要的引经药，因其性通利透达，善祛皮里膜外之痰，走于经络之中，故为必用之药。
若其病已成，四肢关节肿胀明显，疼痛较剧，触之痛甚。此为痰饮留蓄于骨节间，已成窠穴之势。舌苔白腻水滑，脉象沉细滑或濡滑皆是痰饮深伏之象。此时痰饮聚于骨节，聚成窠穴，难于速去，三子养亲汤已力所不及，可用五子涤痰汤加味。方用苏子10克，莱菔子10克，白芥子6克，冬瓜子10克，皂角6克，海风藤10克，络石藤10克，天仙藤10克，丝瓜络10克，桑枝10克。方中五子合用，善能涤除骨节问痰饮湿浊，合以三藤及桑枝、丝瓜络，更能通利经络，祛风胜湿，mq痰饮不致复留为患。方中皂角一味，至为重要，其味辛辣猛烈，走窜力强，善开窍通关涤痰除垢，与白芥子协力，领诸药直达痰饮窠穴，而奏涤痰消肿之功
若证见关节肿胀迅速增加，疼痛剧烈，手不可近，是痰饮之势猖厥，非峻剂无以遏其势，宜用上方合控涎丹，装胶囊吞服z～3分，服后泻下痰水样便，即收肿消痛止之效。
若证属阳气衰微，寒痰凝滞，漫肿作痛，屈伸不利，六脉沉微，舌淡苔白水滑，面色觥白，形寒畏冷，是阳衰不能温化所致。宜上方合三淡汤，即淡干姜、淡附片、淡吴萸各6克，重者各用10克，以温阳逐饮。
若肾阳不足，虚弱症现，伴见腰膝酸软，神疲乏力，头晕耳鸣，腰以下玲感明显，舌淡胖大，苔白且润，脉沉弱无力者，可于方中加入杜仲10克，川续断10克，补骨脂10克，以补肾壮骨。
病至晚期，症见关节肿大变形，周围肌肉萎缩，屈伸不利，运动受限。此属痰瘀互结，治疗较为棘手。治宜涤痰化瘀并举。上方参入补阳还五汤意，加生黄芪30克，炒地龙10克，再酌用乳香、没药、桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、茜草等化瘀之品。或为丸服，以图缓效。
依赵师之经验，从痰辨治类风湿可获良效，但临床上尚需要求病人加强患部功能锻炼和走路运动，避免寒冷刺激，注意清淡饮食等。
这是一个极为珍贵和系统的医案，不仅记录了一次成功的治疗，更重要的是附上了赵绍琴先生治疗类风湿性关节炎（RA）的 独家学术思想和完整经验总结。此案的核心创新在于提出了 “从痰论治” 类风湿性关节炎关节肿大的全新路径。
医案核心信息摘要
患者: 张某，女，29岁（青年）
诊断: 类风湿性关节炎2年余（类风湿因子阳性）
核心体征: 双手指关节梭形肿胀（以食、中、无名指为甚），色暗红，触痛，屈曲不利。
关键病机: 痰浊阻滞经络（外邪内蕴，津液不运，变生痰浊）
核心治法: 涤痰消肿，通络止痛
核心方剂: 五子涤痰汤（三子养亲汤+冬瓜子、皂角子）
疗效: 服药后肿胀见消，疼痛大减。
中医辨证与治疗思路深度解析
一、突破性辨证：关节肿大，责之于痰
理论创新：赵老认为，类风湿性关节炎一旦出现 关节肿大（梭形肿、程肿），就不再是单纯的风、寒、湿邪，而是有形之邪留滞其间。他明确指出：“痰浊、水饮、瘀血皆其类也”，但尤其强调 “其为痰饮甚明”。
病机形成：外邪久留 → 经络闭阻 → 气血津液运行停滞 → 聚而成痰 → 痰饮留于关节间隙、滑膜、软组织 → 形成 “痰窠” → 故关节肿大难消。
辨证眼目：关节 “梭形肿大” 是辨证为痰的典型特征。
二、治则与方义分析：涤痰通络，开窍通关
既然病机是“痰”深伏于骨节窠穴，常规治法难以奏效，故需猛剂涤荡。
治则：涤痰通络。
核心方——五子涤痰汤解析（赵老自拟方）：
苏子、莱菔子、白芥子（三子养亲汤）：原治痰壅气喘，赵老借用来 降气涤痰。苏子降气化痰，莱菔子消食导滞化痰，白芥子 尤为关键，能 “祛皮里膜外之痰”，善走经络，是引导诸药入络的“先锋”。
冬瓜子：清利湿热，排脓消痰。
皂角子（或皂角）：这是 “猛将”！味辛咸，性烈，能 “开窍通关涤痰除垢” ，有强烈的涤痰作用，能深入窠穴，捣毁痰巢。与白芥子协同，领诸药直捣病所。
配伍：常合入 藤类药（海风藤、络石藤、天仙藤、丝瓜络、桑枝）以增强通络之力。
三、赵绍琴教授从痰论治类风湿性关节炎经验总结（附文精要）
附文系统性地阐述了赵老根据疾病不同阶段的分层治疗策略，极具临床指导价值：
早期（游走性疼痛，微肿）：
病机：痰饮流注，欲作窠穴。
治法：祛风胜湿通络 + 三子养亲汤。
目的：祛除经络中流痰，防止形成窠穴。
中期（关节明显肿胀疼痛）：
病机：痰饮蓄积，已成窠穴。
治法：五子涤痰汤 + 藤类药。
目的：涤除骨节间痰饮湿浊。
急性发作期（肿胀剧增，疼痛剧烈）：
病机：痰势猖厥。
治法：五子涤痰汤 + 控涎丹（胶囊吞服2-3分）。
目的：峻剂攻逐，泻下痰水，迅速遏止病势。
寒痰凝滞型（阳虚明显）：
病机：阳衰不能温化。
治法：合 三淡汤（淡干姜、淡附片、淡吴萸）。
目的：温阳涤痰。
晚期（关节变形，肌肉萎缩）：
病机：痰瘀互结。
治法：涤痰 + 化瘀（合补阳还五汤意 + 乳没、桃红等）。
剂型：宜为丸剂，缓图奏功。
总结与深刻启示
学术创新：赵老提出的 “从痰论治类风湿关节肿大” 的理论，是对中医痹病学的一大发展，为临床治疗提供了全新的视角和极其有效的方法论。
辨证的精细化与动态化：附文展现了中医辨证论治的最高水平——分期、分型论治。从早期、中期、急性期到晚期，从单纯痰饮到寒痰、痰瘀，都有对应的治法和方药，层次清晰，逻辑严密。
用药的胆识与技巧：
善用“子”药：五子合用，集化痰、消积、通络、开窍于一方。
善用“藤”药：引经通络，直达病所。
善用“猛”药：敢于使用皂角、控涎丹等峻烈之品治疗顽疾，体现了“药不对证，人参亦毒；药若对证，大黄亦补”的用药思想。
整体治疗观：再次强调 功能锻炼、避寒、忌口 的重要性，这是巩固疗效、防止复发的根本。
此医案及附文是赵绍琴先生临床经验的精华凝聚，不仅是治疗类风湿性关节炎的宝典，其 “涤痰通络” 的思想更可广泛应用于其他各种疑难杂症（如结节、囊肿、肿块等）的治疗中，具有极高的临床价值和学术意义。