康华中医
《赵绍琴医案精选（下）•淋证2(泌尿系感染)》
淋证2(泌尿系感染)
吕某，女，28岁，1989年9月5日初诊。自3日起，因服冷饮之后，自觉恶寒发热，排尿不适，尿频，尿急，继而发冷寒战恶风，尿道灼热刺痛，去医院就诊，查体温39.6℃，WBC2300／mm 3，尿检：白细胞30～50个／高倍视野，红细胞10～20个／高倍视野，脓球少量，诊断为急性泌尿系感染，用抗菌素与解热止痛药后，大汗出，热退，寒战止，从第二天开始又复作，特来求赵老医治。刻下，发热恶风，尿频，尿急，尿通灼热刺痛，尿急不尽，小腹拘急，腰部发凉且痛，舌质红苔薄白，脉滑细且数，体温38.6℃，尿检查：白细胞满视野，红细胞20～30，脓球大量。
证属：湿热蕴郁，下注膀胱。治拟清热化湿、凉血通淋。药用剂防败毒散加减。
处方：荆芥6克，防风6克，前胡6克，独活6克，生地榆10克，滑石10克，瞿麦10克，木通2克，炒山栀6克，炒槐花10克，大腹皮10克，焦三仙各10克，茅芦根各20克。服药3剂发热见轻，又服4剂，热退，尿路刺激症消失，大便偏干，小便色赤，体温正常，尿常规检查：血球3～5个／高倍视野，红血球O～2个／高倍视野，湿邪渐化，余热未愈，仍以前法进退，药用：荆芥炭10克，防风6克，白芷6克克，独活6克，生地榆10克，炒槐花10克，茅芦根各10克，桑棱10克，柴胡6克，黄芩6克，焦三仙各10克，小蓟10克。
又服上方14剂，尿检正常，无其他不适。
[按]：淋证临床较为常见，其主要表现为小便频数，滴沥刺痛，或痛引腹腹，或伴有血尿，或伴有尿浊，甚至排出砂石等。其中包括一部分现医学的尿路感染，尿路结石以及急慢性肾盂肾兜等病。此患者素体湿热较盛，又进饮玲，寒湿外袭，内外湿热相合，传入膀胱，气化失司，水道不利，发为淋症。赵师认为患者虽恶寒较重，甚则寒战，但并非冷淋。冷淋多为肾气不足或命门虚寒。此病案有恶寒战傈，乃寒湿外袭，气机阻滞，阳气不得外达而致。因此治疗必先化湿邪为主，兼以清热方法邀里赵师重用风药，老师认为风能胜湿，风能开郁，风能调畅气机。另外必注意饮食宜忌，饮食宜清淡，生冷辛辣油腻当禁之。
这是一个非常精彩的医案，生动体现了赵绍琴先生治疗急性泌尿系感染（热淋）的独特思路：重视表证，活用风药，表里双解，其治法与常规的清热利湿通淋法有所不同，疗效卓著。
医案核心信息摘要
患者: 吕某，女，28岁（青年）
病因: 服冷饮后诱发。
诊断: 急性泌尿系感染
核心症状: 恶风、寒战、发热（表证）；尿频、尿急、尿道灼热刺痛（里证）。
关键体征: 舌质红苔薄白，脉滑细数。
治法: 清热化湿，凉血通淋（以辛温解表、风药胜湿为先导）
核心方剂: 荆防败毒散加减
疗效: 服药3剂热减，7剂热退症消，后续调理14剂痊愈。
中医辨证与治疗思路深度解析
一、辨证分析：外寒内湿，郁而化热
病因病机溯源：病起于 “服冷饮” 。冷饮寒湿之邪直中体内，外束肌表，导致卫阳被遏，故见 恶寒、寒战、发热 等明显的表寒证。寒湿外袭，与体内素有的湿热相合，郁遏气机，传入膀胱，气化不利，故发为淋证。
辨证眼目：
表里同病：这是一个典型的 表里同病 案例。既有 恶风、寒战 的表寒证，又有 尿路灼痛 的里热证。
寒热真假：患者虽恶寒较重，甚至寒战，但并非虚寒性的“冷淋”。赵老在按语中点明：此乃 “寒湿外袭，气机阻滞，阳气不得外达” 所致，是内热被外寒包裹的“真热假寒”之象。其 舌红、脉数、尿赤 均揭示了内热的本质。
脉象：脉滑细数。滑主湿，数主热，细主湿阻气机或有阴伤。综合为湿热内蕴之象。
综合诊断：证属 外束寒湿，内蕴湿热，下注膀胱。病机关键在于 “表气闭塞，气机郁遏”。
二、治则与方义分析：解表化湿，清利同施
治疗的首要任务是 解开表郁，使内蕴之热能透达于外，而非单纯苦寒清里。
治则：清热化湿、凉血通淋（治里），兼以 辛散解表（治表）。
方药解析（首诊方）：
核心法——风药胜湿，解表开郁：荆芥、防风、前胡、独活、白芷。这是本方最精妙之处。赵老并未因“炎症”而大量使用清热解毒药，而是重用一组 辛温风药。
目的：① 解表散寒：解除外在的寒湿束缚。② 胜湿：风能胜湿，能燥能散，有助于化散内湿。③ 调畅气机：风药辛散，能宣通被郁遏的气机，气机一通，热邪自有外达之机。这完美体现了按语中“风能胜湿，风能开郁，风能调畅气机”的思想。
清热利湿通淋：滑石、瞿麦、木通、炒山栀。直接清利膀胱湿热，是针对“淋证”主症的治疗。
凉血止血：生地榆、炒槐花、茅根、小蓟。针对热伤血络、尿中有血。
宣肺利水：芦根。清热生津，利尿，兼有“提壶揭盖”之意。
行气消导：大腹皮、焦三仙。行气利水，消食和胃，保护中焦，疏通三焦。
疗效：药后表解热退，证明 “开表郁” 的策略完全正确。表气一通，里热自然易清。
后续调整：表证解除后，治疗重心转为清利余热，故减少风药，加入 柴胡、黄芩 增强清泄肝胆郁热之力，继续清除余邪。
总结与深刻启示
“有一分恶寒，便有一分表证”：此案是中医辨证原则的经典应用。赵老没有因为“泌尿系感染”这个病名和“炎症”的本质就忽视 “恶寒” 这个重要的表证线索，而是严格遵循中医理论，从表论治，故能收速效。
风药在湿热病中的妙用：本案打破了“热病忌用温药”的教条。在 湿热郁遏，表气不通 的情况下，适时、适量地使用辛温风药，不仅不会助热，反而能 “火郁发之” ，给内热以出路，这是治疗的关键窍诀。
“先表后里”与“表里双解”的灵活运用：本案实际上是 “表里双解” 的范例，但侧重于 “解表” 。通过解表来为清里创造有利条件，比单纯清里效果更快、更彻底。
为现代临床提供新思路：对于许多急性感染性疾病（如呼吸道、泌尿系感染）初期，伴有明显恶寒、发热、身痛等表证时，赵老此法（荆防败毒散加减）远比单纯使用抗生素或清热解毒中药更具优势，往往能迅速控制病情，防止迁延不愈。
忌口的重要性：案中再次强调 忌食生冷、辛辣、油腻。患者病起于冷饮，说明其体质不耐寒湿，忌口是防止复发的重要环节。
此案充分展示了赵绍琴先生作为温病学大家，对表证和气机的重视，其辨证之精细、用药之巧妙，值得临床医生深入学习和效仿。