康华中医
《赵绍琴医案精选（下）•遗尿1》
遗尿1
阎某，男，11岁。于1992年1月26日初诊。患儿自幼至今，每夜尿床1～2次，形体瘦弱，心烦急躁，夜寐梦多，时有梦语啮齿，乏力，食欲不振，精神不集中，经常腹痛，大便干结小便黄，气味臭秽。舌红苔黄，脉弦数。
辨证：肝胆郁热，阳明积滞。
治法：清泻肝胆郁热，消导胃肠积滞。
方药：蝉表6克，片姜黄6克，白僵蚕10克，大黄2克，柴胡6克，黄芩6克，川楝子6克，7剂
二诊
服药大便溏泄4～5次，三剂后正常，遗尿未作，除心烦急躁外，余症皆减。脉弦滑，舌红。原方去柴胡、黄芩、川楝子，加焦三仙各10克，水红花子10克，7剂
三诊
近一周来仅尿床一次，舌红苔白，脉弦细。继用前法。
药用：钩藤10克，蝉表6克，僵蚕10克，枳壳6克，郁金10克，复盆子10克，7剂
四诊
遗尿未作，饮食增，夜寐安，精神爽，二便正常。黄连2克，蝉衣6克，僵蚕10克，复盆子10克，钩藤10克，川楝子6克，生牡蛎20克，7剂，巩固疗效。
[按]：小儿遗尿，既往多认为由先天肾气不足，下元虚冷，膀胱失约所致。此患儿经常腹痛，食欲不振，舌红苔黄，大便干结，此为胃肠积滞，郁而化热；心烦急躁，夜寐梦多，甚则梦语啮齿，舌红，脉弦数，乃湿热蕴郁肝胆，内扰心神}湿热下移，蕴结于膀胱，热迫膀胱失约则睡中遗尿。《医学心悟·遗尿》云；“火性急速，逼迫而遗。”热灼津液，则尿臊色黄。老师用升降散升清降浊，调畅气机，荡涤胃肠之积滞；再以柴胡，黄芩，川楝子清泻肝胆之郁热，使之郁散湿去热清，故能奏效。
这是一个非常精彩且颠覆常规的医案，完美展现了赵绍琴先生 “审证求因” 和 “治病求本” 的学术思想。他完全跳出了“遗尿即肾虚”的思维定式，从“郁热”论治，取得了显著疗效。
医案核心信息摘要
患者: 阎某，男，11岁（儿童）
主诉: 自幼遗尿，每夜1-2次
核心伴随症状: 心烦急躁，夜寐梦多，梦语啮齿，食欲不振，大便干结，小便黄臭。
关键体征: 舌红苔黄，脉弦数。
辨证: 肝胆郁热，阳明积滞
治法: 清泻肝胆郁热，消导胃肠积滞
核心方剂: 升降散加味
疗效: 服药3剂后遗尿未作，7剂后诸症大减，后续调理巩固疗效。
中医辨证与治疗思路深度解析
一、突破性辨证：遗尿非必虚，郁热可致遗
常规思维的陷阱：“遗尿”一症，尤其儿童患者，极易被想当然地诊断为“肾气不足，膀胱虚冷”，从而采用温补固涩之法（如桑螵蛸散、缩泉丸等）。但赵老基于详尽的四诊，得出了截然不同的结论。
赵老的辨证眼目（抓实热证据）：
精神情志：心烦急躁。这是肝经郁热，扰及心神的表现。
睡眠：夜寐梦多、梦语、啮齿。这是热邪扰心，魂不守舍的典型表现，是诊断“热象”的关键依据。
消化系统：食欲不振、腹痛、大便干结。这是胃肠有积滞，郁而化热的明证（阳明积滞）。
小便：小便黄，气味臭秽。这是湿热下注的直接证据。
舌脉：舌红苔黄主实热；脉弦数（弦主肝病，数主热）是肝经郁热的铁证。
综合诊断：证属 肝胆郁热，阳明积滞。病机的核心是 “郁热” 。由于饮食积滞，郁而化热，波及肝胆。肝胆郁热下扰膀胱，迫使膀胱功能失常，如《医学心悟》所言 “火性急速，逼迫而遗” 。其“遗尿”是“果”，而“胃肠积滞、肝胆郁热”才是“因”。
二、治则与方义分析：清泻消导，以代固涩
治疗目的不是“收缩”膀胱，而是“清泻”导致膀胱功能紊乱的源头——肝胆和胃肠的郁热。
治则：清泻肝胆郁热，消导胃肠积滞。
方药解析（首诊方）：
核心方——升降散（蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄）：赵老调畅气机、清解郁热的核心方。
蝉衣、僵蚕：升清透热，宣散郁火。
片姜黄、大黄：降浊泻热，消导积滞。大黄仅用2克，意不在猛攻，而在取其 “通腑泻热” 之性，使胃肠积滞郁热从大便而解，给邪以出路。
清泻肝经郁热：柴胡、黄芩、川楝子。经典组合，直清肝火，从根源上解除郁热。
全方意图：此方旨在通过疏通中焦（胃肠）和气机（肝胆），使体内壅滞的郁热得以消散。热清则神安，梦止；积消则气畅，膀胱不受邪扰，则遗尿自止。
疗效分析：服药后 “大便溏泄4-5次，三剂后正常，遗尿未作” 。这雄辩地证明了赵老辨证的准确性：郁热和积滞是病根。一旦通过大便将积滞排出，郁热得泻，病根即除，主要症状随之迅速缓解。
后续调治：待实邪已去，后期加入 焦三仙、水红花子 继续消导健脾；加入 钩藤、生牡蛎 平肝安神；仅佐以一味 复盆子 轻微固涩，治标善后。
总结与深刻启示
辨证是灵魂，舍症从机：此案的成功关键在于，赵老没有孤立地看待“遗尿”这个症状，而是通过 “心烦、梦多、便干、尿黄、舌红苔黄、脉弦数” 这一系列实热征象，抓住了 “郁热” 这个本质病机。这是“治病求本”的极致体现。
小儿病多责之于食积郁热：本案为儿科疾病治疗提供了经典范例。小儿脏腑娇嫩，脾常不足，易食积；肝常有余，易化火。因此，很多儿科疑难杂症（如遗尿、多动、抽动、失眠等）都可能从 “食积化热，肝热扰神” 论治，升降散 是其中的核心方剂之一。
“通因通用”法的延伸应用：对于“遗尿”这个“漏”症，赵老没有采用“塞”法（固涩），反而采用了“通”法（通腑泻热）。这可以看作是 “通因通用” 原则在儿科杂病中的灵活应用，即用通利的方法治疗通泄的病症。
忌用温补：在明确诊断为实热证的情况下，绝对忌用温补固涩之品。否则必会闭门留寇，使郁热更甚，病情加重。
为儿童遗尿治疗开辟新径：此案证明，对于许多久治不愈的儿童遗尿，尤其是伴有烦躁、睡眠不安、便秘等症状的，从 “清肝胃郁热” 论治是一条非常有效且根本的途径。
此案虽小，但寓意深刻，它告诫医者临证必须细致入微，全面分析，敢于突破常规思维，才能真正做到辨证施治，效如桴鼓。