康华中医
《赵绍琴医案精选（下）•遗尿2(肾盂积水)》
遗尿(肾盂积水)
孙某某，女，12岁初诊
自幼遗尿，迄今未愈。每夜必于睡眠中遗尿1～2次，全不自觉。近作B超，示双侧肾盂轻度积水。大便干结，小便不畅。舌红苔黄且腻，脉象弦精且数。湿热蕴郁下焦，先用清化湿热方法。
荆芥6克，防风6克，白芷6克，独活6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，大黄2克，蝉表6克，雷丸6克，滑石10克，七付
二诊
药后大便畅行。小溲色黄不畅。入夜仍遣尿1次。舌红苔黄，脉象滑数。此肺气不宣，三焦不利。必开通肺气，以利三焦。
苏叶10克，杏仁10克，枇杷叶10克，前胡6克，荆芥6克，防风8克，白芷6克，独活6克，大黄2克，使君子10克，雷丸6克。七付
三诊
小溲较前畅利，夜间遗尿减轻。大便偏干，脉仍精数，舌红苔黄。仍用宣肺化湿方法。
荆芥6克，防风6克，苏叶10克，白芷6克，杏仁10克，前胡6克，焦兰仙各10克，水红花子10克，使君子10克，雷丸6克，茅芦根各10克，大黄3克，七付
四诊
夜间遗尿显著减轻，已能于睡中自醒如厕小便，一周来仅遗尿1次。夜梦已减，时觉心烦，舌红苔黄，脉象弦滑，仍用前法进退。
蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，大黄1克，苏叶子各10克，前胡6克，浙贝母10克，使君子10克，雷丸6克，川楝子10克，七付
五诊
上药续服一周，夜间未再发生遗尿，白天小溲畅通，大便如常，食眠均佳。经肾脏B超复查，报告双是肾盂未发现积水。病已向愈，遂停药观察，并嘱其少食肥甘，以防复发。
[按]：外儿遗尿并非皆是肾虚。若湿热蕴郁，肺气不利，气化失司，也可导致遗尿，本案即是一例。肺为水之上源，通调水道。小便通利正常与否，与肺气关系甚大。本案患者白天小便不畅，夜间小便自遗，全是肺气失于宣化，湿热童结不行，三焦水道不利所致。其肾盂积水也说明了水湿蓄积不行。初诊用风药胜湿，活血化瘀通络，并琬利三焦之品，因缺少宣肺之品，故疗效并不甚理想。二诊以后，从宣肺入手，仍用风药胜湿与疏利三焦水道，收到了明显的效果。
这是一个极为精彩和富有教学意义的医案，生动展示了赵绍琴先生 “治病求本” 和 “整体调节” 的学术思想。他不仅治愈了遗尿，更消除了B超下可见的“肾盂积水”，体现了中医治疗有形病理改变的卓越能力。
医案核心信息摘要
患者: 孙某某，女，12岁（儿童）
主诉: 自幼遗尿，每夜1-2次
西医检查: B超示双侧肾盂轻度积水
关键症状: 遗尿，小便不畅，大便干结。
关键体征: 舌红苔黄且腻，脉象弦滑且数。
病机: 湿热蕴郁下焦，肺气不宣，三焦不利
核心治法: 宣畅肺气，清化湿热，疏利三焦
疗效: 服药后遗尿显著减轻至痊愈，复查B超肾盂积水消失。
中医辨证与治疗思路深度解析
一、辨证分析：抓独排他，直指病机
突破常规思维：患者虽为“遗尿”，但有两个关键点不支持肾虚：
舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。这是一派 湿热实证 的表现，绝非虚寒。
症状：小便不畅。肾虚遗尿通常是膀胱失约，小便自遗而通畅。此患者“小便不畅”与“遗尿”并见，说明是三焦气化不利，水道不通，郁积至一定程度后被迫外溢，此乃 “不通则溢”。
B超结果的中医解读：“肾盂积水” 在中医看来，就是 “水湿停聚” 的有形证据。结合舌脉，其性质属 湿热蕴结。
综合诊断：证属 湿热蕴郁下焦，肺气失宣，三焦气化不利。病机的核心是 “湿热” 和 “气滞” 。肺主通调水道，为水之上源。肺气被湿热郁遏，宣降失常，不能正常通调水道，导致上源不开，下流不利，水湿停聚于肾盂（积水），并逼迫膀胱失司而遗尿。
二、治则与方义分析：宣上启下，调畅三焦
治疗目的不是固涩止遗，而是 恢复三焦水道的通畅。水道通，积水自消，遗尿自止。
初诊治法：清化湿热，活血利水。
用了风药（荆芥、防风、白芷、独活）胜湿，活血药（丹参、茜草）通络，利湿药（滑石）通淋，但未突出“宣肺”这个关键，故效不显。
二诊转折（战略调整）：赵老敏锐地意识到“此肺气不宣，三焦不利。必开通肺气，以利三焦”。这是本案治疗的 转折点和成功关键。
核心治法：宣畅肺气（提壶揭盖） + 清化湿热 + 疏利三焦。
方药解析（二诊方）：
提壶揭盖，宣畅肺气：苏叶、杏仁、枇杷叶、前胡。此为点睛之笔！通过宣开上焦肺气，使气机通畅，水道得以下行，犹如打开壶盖，水才能顺利倒出。
风药胜湿，调畅气机：荆芥、防风、白芷、独活。继续使用风药，风能胜湿，且能助肺宣发。
通腑泻热：大黄。轻微通腑，给湿热以出路。
驱虫药巧用：使君子、雷丸。患儿或有虫积蕴热，虫积亦是导致湿热和气机紊乱的原因之一，驱虫有助于清除病源。
疗效：调整战略后，“小溲较前畅利，夜间遗尿减轻”。证明“宣肺利水”法切中病机。
后续巩固：在三、四诊中，继续坚持 “宣肺化湿” 的主线，并加入 升降散（蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄） 来全面 疏调全身气机，气血水同治，最终收得全功。
总结与深刻启示
“提壶揭盖”法的极致运用：此案是中医 “下病上治” 原则的完美诠释。通过开宣肺气来治疗下焦水液代谢疾病，是极高明的治疗策略。赵老在二诊时果断加入宣肺药，是本案取胜的关键手。
辨证与辨病结合：赵老将西医的 “肾盂积水” 与中医的 “舌红苔黄腻” 相结合，精准判断其病性为 “湿热” ，而非单纯的“水湿”，因此治法在利水的同时重在 “清热” 和 “宣气”。
整体气机观：赵老并不孤立地看待肾和膀胱，而是从 “三焦” 这个整体水液通道来考虑问题。肺、脾、肾三焦气机不畅，是水湿停聚、小便异常的根本原因。因此，治疗上 调气 重于 利水。
为器质性病变提供中医治疗思路：此案证明，对于某些西医检查出的 器质性病变（如肾盂积水），中医通过 调整功能（气化功能），可以促使 形态结构（积水）恢复正常。这展现了中医“功能性治疗”的优势和巨大潜力。
动态辨证，勇于调整：初诊效果不佳时，赵老没有固守原方，而是重新审证，找到了“肺气不宣”这个核心环节，及时调整治法，体现了名医大家灵活的临床思维。
此案是中医理论指导临床实践的典范之作，其辨证之精妙、治法之高超、疗效之确切，令人叹服。对于临床治疗各种水液代谢障碍性疾病（如水肿、积水、癃闭等）具有极其重要的指导价值。