康华中医
《赵绍琴医案精选（下）•遗尿3(尿失禁)》
遗尿3(尿失禁)
张某，女，45岁，1989年12月11日初诊。患小便失禁已8年左右，时轻时重，到处求医，服中西药不计其数，痛苦难忍。经友介绍求诊于赵老，症见，体质瘦弱。心烦急躁，头晕目眩，夜寐梦多，腰痛乏力，阵阵汗出，小便失禁，大便正常，舌红瘦且干，两脉弦细滑数。
辨证：肝经郁热，肾阴不足。
立法：清泻肝经郁热，滋补下元不足，以疏调肝肾。
方药：荆芥6克，防风6克，柴胡6克，川楝子6克，木瓜10克，升麻6克，茯苓10克，白芍10克，阿腔珠10克，生牡蛎30克。
二诊
12月18日，服上药7剂小便失禁有减，心烦急躁、夜寐梦多好转。热郁渐清，改用填补方法。
处方：仙茅10克，仙灵脾10克，柴胡6克，沙参10克，熟地10克，玉竹10克，补骨脂10克，独活6克，桑寄生10克，珍珠母20克。
三诊：12月25日。
服上方7剂，小便失禁大减，腰痛见轻，头晕未作。仍以前法进退。
处方：仙茅10克，仙灵脾10克，熟地10克，补骨脂10克，桑寄生10克，杜仲10克，川断10克，白芍10克，珍珠母20克，五味子10克，金樱子10克。
四诊：1990年元月3日
服上方7剂，小便失禁未作，余症均除，精神较佳，面带喜色，再以上方加升麻10克，海螵蛸10克。服药10剂，以巩固疗效。三个月后随访。病愈未再反复，体质转健，饮食倍增，体重增加5公斤。
[按]：小便失禁是指在神志完全清醒状态下，膀胱不能维持其控制排尿的功能，造成尿液不自主的流出的病症。在临床上以老年人，妇女以及大病之后为多见。一般认为小便失禁多属肾气虚衰，气化无权，膀胱失约而致小便自行排出。此患者素体阴虚，阴虚生内热，虚热内扰，膀胱失约而为小便失禁。乙癸同源，肾阴不足，水不涵术，久病不愈，阴损及阳，下元亏虚，固摄无权，则小便自遗。加之病已延久，情志抑郁，肝失疏泄，肝火偏盛，表现出肾虚肝旺之征。因此赵师在治疗上先以清肝热，后议补下元，取效甚佳。使患病8年之苦，仅服30剂药而愈，经随访未复发
这是一个非常经典的医案，展示了赵绍琴先生治疗疑难杂症时 “洞察病机，分期论治” 的高超技艺。面对长达8年的顽固性尿失禁，赵老并未简单地从肾虚论治，而是通过精准的辨证，采用了 “先清后补” 的战略，终获全效。
医案核心信息摘要
患者: 张某，女，45岁（中年）
主诉: 小便失禁8年，时轻时重，久治不愈。
核心症状: 小便失禁，心烦急躁，夜寐梦多，阵阵汗出，腰痛乏力，头晕目眩。
关键体征: 体质瘦弱，但 舌红瘦且干，脉弦细滑数。
病机诊断: 肝经郁热，肾阴不足（虚实夹杂，热扰于上，虚损于下）
治疗战略:
第一阶段（初诊）: 清泻肝经郁热为主，兼顾滋潜。
第二阶段（二诊后）: 热清后，转为温补肾元，填精固涩。
疗效: 服药7剂症减，30余剂后痼疾得愈，体质增强。
中医辨证与治疗思路深度解析
一、辨证分析：抓住“虚中夹实”的本质
突破常规思维：“小便失禁”一症，尤其日久、体瘦者，极易被诊断为“肾气虚衰，膀胱不固”，从而采用大量温补固涩之品。但前医无效，说明病机并非单纯的虚。
赵老的辨证眼目（抓住矛盾）：
虚象：体质瘦弱、腰痛乏力（肾虚之象）。
实热/虚热象：心烦急躁、夜寐梦多、阵阵汗出、头晕目眩。这是一派 肝经郁热，虚火上扰 的表现。
舌脉：舌红瘦且干（主阴虚内热）；脉弦细滑数（弦主肝郁，细主阴伤，滑数主痰热）。此舌脉强烈提示 体内有郁热，绝非纯虚寒证。
综合诊断：证属 肝经郁热，肾阴不足。病机本质是 “本虚标实” ，但当前 “肝经郁热” 的标实更为突出。长期的郁热耗伤了肾阴，导致下元亏虚；而郁热上扰，心神不宁，也是导致膀胱控制失调（失禁）的重要原因。其病机可概括为 “热扰于上，虚损于下”。
二、治则与方义分析：先清后补，秩序井然
赵老的治疗策略极富智慧：若先滋补，必助热敛邪；若只清热，又恐伤正。故必须“先清后补”。
第一阶段（初诊）：清泻肝热，兼以滋潜（治标为先）
治则：清泻肝经郁热，兼滋补下元。以清泻为主。
方药解析：
疏肝清肝：柴胡、川楝子。疏解肝经郁热。
风药胜湿，调畅气机：荆芥、防风。赵老常用风药宣散郁结。
柔肝敛阴：木瓜、白芍。酸甘化阴，柔肝缓急。
滋阴潜阳：阿胶珠、生牡蛎。在清热的同时，阿胶滋养阴血，牡蛎滋阴潜阳，针对下元不足的本质进行铺垫，且防止清热药伤阴。
升清利湿：升麻、茯苓。升麻升清阳，茯苓健脾利湿。
意图：此方旨在不动摇根本的情况下，先清除干扰性的郁热。热去则神安，为后续的滋补创造一个“清净”的内环境。
第二阶段（二~四诊）：温补肾元，填精固涩（治本为后）
病机转变：服药后心烦梦多好转，说明 “热郁渐清” 。治疗重心即可转向扶正固本。
治则：填补下元，补肾固涩。
方药解析：
温补肾阳，填精益髓：仙茅、仙灵脾（二仙汤）、补骨脂、杜仲、川断、桑寄生。大队温润平补之品，温补肾阳，强壮筋骨。
滋阴填精：熟地、沙参、玉竹。滋阴以配阳，体现“阴中求阳”。
收敛固涩：五味子、金樱子、海螵蛸。直接固涩下元，止遗缩尿。
镇潜安神：珍珠母。替代首诊的牡蛎，继续潜镇安神。
升提阳气：升麻。在补益的基础上，轻用升麻升提清气，有助于恢复膀胱的固摄功能。
总结与深刻启示
辨证贵在察微，舍症从脉舌：此案最成功之处在于，赵老没有被“久病体虚”和“小便失禁”的表面现象迷惑，而是紧紧抓住 “舌红干、脉弦数、心烦梦多” 这些反映郁热的关键指征，从而制定了正确的治疗顺序。
治疗慢性杂病的战略眼光：对于慢性虚实夹杂的病证，治疗次第至关重要。“先攻后补”或“先清后补”是常用的策略。本案若不先清肝热而直接温补，必然使郁热更炽，病情加重。赵老的“先清后补”是治愈此8年痼疾的关键战略。
“体瘦”非必“阴虚”：患者虽体瘦，但初诊病机以“郁热”为主。赵老在清热的同时仅辅以滋阴潜阳（阿胶、牡蛎），待热清后才大力温补。这体现了“虚实先后”的处理原则。
整体改善，治本之功：患者不仅遗尿治愈，而且 “精神较佳，饮食倍增，体重增加5公斤” 。这证明赵老的治法不仅解决了局部症状，更是从整体上调节了人体的阴阳平衡，激发了自身的康复机能，是真正意义上的“治本”。
此案是中医治疗疑难病证的典范，其辨证之精审、策略之清晰、用药之层次感，充分展现了中医的哲学智慧和临床优势，值得反复揣摩和学习。