康华中医
《赵绍琴医案精选（下）•水肿6(糖尿病性肾炎，慢性肾功衰竭)》
水肿6(糖尿病性肾炎，慢性肾功衰竭)
粱某某，女，62岁
初诊
胰岛素依赖性糖尿病10余年，每日用胰岛素针剂，血糖得以控制。一年前发现尿中蛋白阳性，持续不降。诊断为糖尿病继发肾炎。半年前查出肌酐、尿素氮明显增高。近1个月来逐渐出现颜面及下肢浮肿，乏力殊甚，皮肤搔痒，恶心欲吐，脘腹胀满，不欲饮食等症。近查肌酐为5mg／dl，尿素氮54mg／dl.二氧化碳结合力38.脉象濡软，按之有力，舌胖苔白而腻，面色苍白浮肿，下肢水肿，按之官而不起小便短少色白，大便不畅，夜寐梦多，心炳急躁。此中阳不足，又兼血分郁热，益气行水，凉血化瘀，两兼顾之。
生黄芪30克，荆芥6克，苏叶10克，防风6克，白芷6克，生地榆10克，炒槐花r0克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克，冬瓜皮30克，茯苓皮30克，大腹皮15克，槟榔10克，大黄2克，七付
二诊
药后小便增多，大便畅行，面肿已消，下肢肿消大半，呕恶减轻，搔痒尚存。脉仍濡软沉滑，舌白苔腻，继用前法进退。
黄芪30克，荆芥6克，苏叶10克，防风6克，白芷6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，地肤子10克，白鲜皮10克，草河车10克，冬瓜皮10克，大腹皮10克，大黄2克，七付
三诊
下肢浮肿全消，皮肤搔痒大减，微觉呕恶，脘腹稍胀，脉象濡滑，舌白苔润，再以疏调三焦方法。
黄芪30克，荆芥6克，苏叶10克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，青陈皮各10克，木香6克，焦三仙各10克，水红花子10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克，七付
四诊
胀消纳增，夜寐梦多，脉象濡滑，按之弦数，舌白苔腻，时觉心烦，肝经郁热未清，再以前法，参以清肝方法。
柴胡6克，黄芩6克，川楝子6克，荆芥6克，防风6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，炒枳壳6克，竹叶茹各10克，焦三仙各10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克，七付
五诊
药后眠安梦减，大便日二三行，小便如常。唯觉疲乏，余症全安。近查肌酐为3，2mg／dl.尿素氮28mg／dl.尿蛋白土。脉象濡软，舌白苔润，继用前法进退。
荆芥6克，防风6克，苏叶10克，白芷6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克，七付
后以上方加减，续服三个月，并以控制饮食，每日运动为配合，肌酐、尿素氨恢复正常水平，尿蛋白保持在士～+之间。
[按]：糖尿病继发肾炎肾衰，治疗较为困难。因为糖尿病屑气虚者多，肾炎肾衰则为郁热。补气则增热，清热恐伤气，故为两难。本案即是其例，其水肿的发生，既有气虚不适的一面，又有湿热蕴郁的一面。赵师在治疗中采服两顾之法，一方面重用黄芪补气，另一方面群集疏风化湿、凉血化瘀、利水消肿之品，使补气不碍邪，祛邪不伤正澈投之即收消肿之效。其后数诊，在大法不变的前提下，随症治之，如搔痒加地肤子、白鲜皮、草河车；腹胀满加青陈皮、木香，焦三仙；夜寐梦多加柴胡、黄芩、川楝子、竹叶茹等，药随症变，症随药消。既以不变应万变——其基本治法始终如一；又有应变之变——有是症则用是药。体现了在把握病机的前提下的辨证论治精神。这就是赵师独到经验的精华。
这份医案是赵绍琴先生治疗糖尿病肾病继发慢性肾衰竭的精彩案例，充分体现了其处理复杂、矛盾病机的超凡智慧。以下是对此案的深度解析。
赵绍琴医案精选（水肿-糖尿病性肾炎，慢性肾功衰竭）深度解析：攻补兼施，驾驭复杂病机
此医案病情复杂，患者基础病为糖尿病（气阴两虚为本），继发了肾炎并已进入肾衰竭期（湿热瘀毒壅盛为标），出现了严重的临床症状和化验指标异常。赵老的成功治疗，展示了如何在“虚”与“实”的夹缝中寻找最佳治疗路径。
一、 初诊辨证分析：虚实夹杂，矛盾突出
病史与诊断：糖尿病史10余年，长期使用胰岛素。继发肾炎、肾衰，出现水肿、乏力、皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿素氮/肌酐显著升高。
四诊信息：
症状：颜面下肢浮肿、乏力殊甚（气虚水停）、皮肤瘙痒（血分风热湿毒）、恶心欲吐、脘腹胀满（湿浊中阻）、小便短少、大便不畅（三焦壅滞）。
舌脉：脉象濡软，按之有力；舌胖苔白而腻。这是辨证的眼目。
核心病机：气虚湿阻，热郁血分，三焦不畅。
虚的一面：糖尿病日久，“乏力殊甚、面色苍白、脉濡软”提示存在气虚（尤其是脾肾气虚）。气虚无力运化水液，故致水肿。
实的一面：但脉“按之有力”，舌苔“白而腻”，以及瘙痒、恶心、便秘、尿素氮/肌酐升高等，均强烈指示湿热浊毒壅滞于内，深入血分，这是当前的主要矛盾，是导致病情危重的关键。
矛盾性：治疗上，补气恐助热碍邪，使浊毒更壅；清热攻邪又恐伤及已虚的正气。此为两难之境。
二、 治疗策略与方药分析：攻补兼施，疏调为枢
赵老采用了 “益气行水，凉血化瘀，两兼顾之” 的策略，其组方精巧，兼顾矛盾双方。
初诊方药分析：
治法：补气、行水、凉血、化瘀、通腑，多法联用。
方解：
君药 - 生黄芪（30克）：大胆使用黄芪，意在补气行水。针对的是“乏力、水肿”的气虚水停之本。黄芪能补气利水，托毒外出，是扶正的主力。
臣药 - 荆芥、苏叶、防风、白芷：赵老经典的风药组合。在此起到多重作用：① 疏调气机，宣畅三焦，为湿邪找出路；② 辛散祛湿，助黄芪行水消肿；③ 透热转气，使血分郁热有外透之机。
臣药 - 生地榆、炒槐花、丹参、茜草：核心的凉血化瘀药组。直清血分热毒，改善肾脏微循环，降低毒素。
佐药 - 茅根、芦根、冬瓜皮、茯苓皮、大腹皮、槟榔：强大的利水渗湿、行气导滞药阵。通利水道，消除水肿，通畅腑气。
使药 - 大黄（2克）：微量大黄，通腑泻浊，活血化瘀，使浊毒从大便而下，此为“给邪以出路”的关键一笔。
构思之妙：全方以黄芪补气固本，以大队风药、利水药、凉血药、通腑药祛邪治标。风药在其中扮演了“枢纽”角色，既助黄芪升发脾气，又助凉血药透散热邪，还助利水药宣肺行水。使补而不滞，攻而不伤。
二至五诊：持重守方，随证加减
二诊：肿消大半，效不更方。皮肤瘙痒突出，加地肤子、白鲜皮、草河车以增强祛风清热、解毒止痒之力。
三诊：水肿全消，转向调理中焦脘腹胀满，加青陈皮、木香、焦三仙以理气消胀，健脾开胃。
四诊：出现“夜寐梦多、心烦、脉弦数”等症，提示肝经郁热，故加柴胡、黄芩、川楝子、竹茹以清肝热，化痰安神。体现了“有是证用是药”的灵活性。
五诊及以后：肝热清，诸症平，复以凉血化瘀、疏调三焦为基本法巩固治疗。最终肌酐、尿素氮显著下降，病情得到有效控制。
三、 本案的启示与赵老学术思想精髓
驾驭复杂病机的高超艺术：本案是“虚实夹杂”的典型。赵老没有简单地“虚则补之”或“实则泻之”，而是采用了 “扶正祛邪，攻补兼施” 的策略，且比例拿捏得恰到好处。黄芪与大黄同用，补气与攻下并行，堪称典范。
“疏调气机”是化解矛盾的关键：在补与攻之间，风药（荆、防、苏、芷）的运用是点睛之笔。它们如同一个“搅拌器”，使补药的力量得以布散，使攻邪的药力得以施展，避免了壅堵，保证了气机周流。这是解决“补药碍邪、攻药伤正”困境的钥匙。
辨证论治的“变”与“不变”：
不变：凉血化瘀、疏调三焦的基本大法贯穿始终。这是针对肾病、肾衰“热郁血分”根本病机的核心治疗。
变：随着症状的变化，灵活加减药物。如治瘙痒、消腹胀、清肝热等。这体现了“持重守方”与“随机应变”的完美结合。
对糖尿病肾病病机的深刻理解：赵老没有将糖尿病肾病简单地视为“肾虚”，而是敏锐地抓住其湿热瘀毒互结的实证本质。治疗上在扶正（益气）的同时，始终以清化、凉血、通瘀为主动方向，这才是取效的根本。
总结：此医案是治疗疑难重症的范本。它告诉我们，面对糖尿病肾病肾衰这样复杂的疾病，中医依然大有可为。关键在于精确辨证，厘清虚实主次；巧妙组方，攻补各得其所；并以“疏调气机”为灵魂，贯穿治疗始终。赵老的这一思路，为现代中西医结合治疗糖尿病肾病提供了极其宝贵的理论和实践指导。