康华中医
书籍原文：
《赵绍琴医案精选（下）•关格5(尿毒症)》
关格5(尿毒症)
李某，女，34岁，于1989年10月29日初诊。
患慢性肾炎(间质性)已10年，近半年来恶心呕吐，烦躁不安，小便增多，后赴县医院医治，诊断为尿毒症，肾性尿崩症。经中西医结合治疗效果不明显，专程从外地来京求赵老医治。诊时见：面色暗滞，口干且渴，时恶心呕吐，腰酸乏力且痛川、便频数而量较多，大便干结、舌黄苔白且干，脉濡滑且数；化验尿素氮106mg／dl.肌酐10mg／dl，血糖空腹250mg／dl.尿蛋白(+++)，尿糖(++++)，血压180／l10mmHg。证属湿热蕴郁，蓄久化热，深入血分，气阴受损。治应先以清化湿热、凉血化瘀方法，饮食当慎，防其恶化。
处方：荆芥6克，防风6克，生地榆10克，赤芍10克，丹参10克，茜草10克，半夏10克，白芷6克，茅芦根各10克，大黄2克。服药10剂，症状见轻，又服10剂，化验检查尿素氨51mg／dl.肌酐5，1mg／dl.尿蛋白(+++)，尿糖(++++)，恶心呕吐未作，腰痛乏力消失，仍心烦梦多，头晕目眩，血压偏高，舌红苔黄且干，脉弦精且数，再以原方加赭石10克，竹茹10克。
服上方20余剂，查尿素氮38.2mg／dl.肌酐3 6mg／dl.血糖(空腹)180mg／dl.尿蛋白(+)，尿糖(+++)，口干且渴，尿量仍多，脉舌如前，改用益气养阴、凉血化瘀方法。
处方：黄芪30克，沙参10克，五味子10克，茯苓10克，山药10克，荆芥炭10克，防风6克，白芷6克，生地榆10克，茜草10克，茅芦根各10克，半夏10克，大黄2克。服药30剂，原有症状基本消失，饮食二便正常，精神较佳，面色红润，每日早晨1磅牛奶，清淡饮食，仍每日坚持慢步行走2小时，并已半日工作。查尿素氮30mg／dl.肌酐3，7mg／dl.尿蛋白(+-)，尿糖(+-)，血糖100mg／dl.血色素10g／dl.仍用前法，改上方黄芪为50克，加补骨脂10克，继续服。于1990年5月30日，又来京复诊，查尿素氮31 2mg／dl.肌酐3，7mg／dl.尿蛋白(一)，尿糖(一)。血糖80g／dl.血色素9，5mg／dl.血压120／80mmHg。又观察治疗半年余，病情稳定，恢复全日工作，无其他不适感。以后定期来京复查取药。
[按]：此患者尿毒症较重，又合并有糖尿病，二者在治疗上互相矛盾，颇难下手，尿毒症当以清化湿热、凉血化瘀为主；而糖尿病则应以益气养阴，扶正补虚为主。赵老根据患者的脉、舌、色、症能及化验指标，综合分析认为；邪气实为主要矛盾，因此先以清化湿热、凉血化瘀去除邪气汴}病情稳定后，又以益气养阴、凉血化瘀、分途调理为大法，相互兼顾，取效甚佳，使尿毒症、糖尿病这两个顽症均获得比较满意的疗效。
这份医案是赵绍琴先生治疗尿毒症合并糖尿病的复杂病例，展现了其在处理多重、矛盾病机时的高超技艺和清晰思路。以下是对此案的深度解析。
赵绍琴医案精选（关格-尿毒症合并糖尿病）深度解析：驾驭矛盾病机的艺术
此医案的特殊性在于患者同时患有尿毒症和糖尿病（肾性尿崩症）。这两种疾病在中医病机和常规治则上存在矛盾：尿毒症多责之于湿热浊毒壅盛，宜清宣攻泻；糖尿病（消渴）多责之于气阴两虚，宜益气养阴。赵老成功处理此案，体现了其“辨证求本，知常达变”的至高境界。
一、 初诊辨证分析（1989年10月29日）
病史与诊断：慢性肾炎10年，发展为尿毒症。同时伴有“小便频数而量多、口干且渴、血糖极高、尿糖++++”，符合糖尿病（下消）的特征。病情复杂危重。
四诊信息：
症状：面色暗滞、恶心呕吐（湿浊中阻）、口干渴、小便频多（阴虚内热）、腰酸乏力（正虚）、大便干结（腑气不通）。
舌脉：舌黄苔白且干，脉濡滑且数。这是辨证的关键。
核心病机与治疗决策：
矛盾分析：一方面，糖尿病症状（口渴、尿多）和病史提示“气阴两虚”；另一方面，尿毒症症状（呕吐、苔腻）和舌脉（苔腻、脉滑数有力）却强烈提示“湿热蕴郁，深入血分”的邪实病机。
赵老的决断：赵老根据 “脉濡滑且数，按之有力”和“舌黄苔白” 这一邪气壅盛的客观证据，判断当前疾病的主要矛盾是“邪实”。患者的“虚”象（乏力、口渴）是邪热伤阴耗气所致。因此，治疗上决不能贸然进补，否则会“闭门留寇”，加重湿热瘀阻。必须先行攻邪。
二、 治疗策略与方药分析：分段论治，次第分明
赵老采取了极为清晰的“两步走”战略。
第一阶段：清化湿热，凉血化瘀（攻邪为主）
治法：急则治其标，大力清化湿热瘀毒。
方药分析：
方剂与之前尿毒症案例核心一致：荆芥、防风、白芷（风药疏透）、生地榆、赤芍、丹参、茜草（凉血活血）、茅根、芦根（清热利湿）、大黄（通腑泻浊）。
加半夏：和胃降逆，针对恶心呕吐。
本方特点：全方一派清宣通泻之品，未用任何传统意义上的益气养阴药（如黄芪、生地、麦冬等）。这体现了赵老在邪实壅盛时“开门逐贼”的坚定决心。
疗效：服药20剂后，尿素氮、肌酐大幅下降，呕吐、腰痛等症消失。证明攻邪策略完全正确，邪去则正自安。
第二阶段：益气养阴，凉血化瘀（攻补兼施）
转机：当邪气大退（尿素氮从106降至38.2），虚象（口干渴、尿量多、脉弦精）相对突出时，赵老及时调整战略。
治法：益气养阴，兼以凉血化瘀。
方药分析：
加入扶正药：黄芪（30克）、沙参、五味子、茯苓、山药。这些药物益气健脾，养阴固肾，直接针对糖尿病（消渴）气阴两虚的根本。
保留祛邪药：荆芥炭、防风、白芷、生地榆、茜草、大黄等继续清透余邪，活血化瘀。
构思之妙：此方将治疗尿毒症的“凉血化瘀”法与治疗糖尿病的“益气养阴”法有机地融合在一起。扶正药解决了糖尿病的本质问题，祛邪药防止了尿毒症的复发，二者并行不悖。
后续巩固：随病情好转，逐渐加大黄芪用量至50克，并加补骨脂温固下元，最终使尿毒症和糖尿病的各项指标均趋于正常，患者恢复全日工作。
三、 本案的启示与赵老学术思想精髓
处理复杂病机的最高原则：辨别标本缓急：本案是“虚实夹杂”的极端典型。赵老的成功在于他没有被“糖尿病”这个病名和“气阴两虚”的常规病机所束缚，而是严格依据当下最突出的舌脉证据（苔腻、脉实），断定“邪实”为急、为重。这种“舍病从证”、“急则治标”的决策能力，是解决临床复杂问题的关键。
清晰的阶段论治思想：赵老的治疗呈现出清晰的时序性：
第一步：全力攻邪。（初诊-二诊）在邪气猖獗时，果断攻邪，为扶正创造空间。
第二步：攻补兼施。（三诊以后）待邪气衰减，正气亏虚的矛盾上升时，及时转入扶正祛邪同治的阶段。
这种“先攻后补”或“攻补有序”的策略，避免了药效的相互掣肘，是治疗慢性复杂性疾病的重要法则。
对“扶正”与“祛邪”关系的深刻理解：
祛邪即是扶正：在邪盛阶段，清除湿热瘀毒，本身就能解除邪气对正气的耗伤，气血自然得以恢复。
扶正有助于祛邪：在邪退正虚阶段，益气养阴可以增强机体自身的抗病和修复能力，有助于彻底清除余邪，防止复发。
两者不是对立的，而是在不同阶段各有侧重，且相辅相成。
“忌口”与“运动”的基石作用：案中再次强调“饮食当慎”、“清淡饮食”、“坚持慢步行走”，这是赵老治疗体系不可分割的一部分。对于糖尿病肾病而言，严格控制饮食（尤其是糖分和蛋白质的摄入）和适度运动，是稳定内环境、保证药物疗效的基础。
总结：此医案是辨证论治精神的典范之作。它告诉我们，面对多种疾病交织的复杂局面，中医的优势在于不被单个的病名和固定的病机所局限，而是立足于当下机体整体反应状态（脉、舌、色、证）来制定策略。赵绍琴先生以他深邃的辨证功力，为我们展示了如何在一团乱麻中找出主线，并步步为营，最终驾驭矛盾，引导患者走向康复。这为现代临床治疗多种慢性病共存的复杂病例提供了极其宝贵的思路和方法。