康华中医
《赵绍琴医案精选（下）•关格7(尿毒症)》
关格7(尿毒症)
沈某，男，80岁初诊
患者长期患高血压、心脏病，已20余年，近几个月来逐渐出现进行性贫血，面色苍白，唇甲色淡，头晕心慌，一身乏力，遂住某医院治疗。经检查发现肌酐为6，4mg／dl.尿素氮为65mg／dl.确诊为慢性肾功能衰竭、尿毒症期。拟行血液透析疗法，但因其高血压心脏病，心功能欠佳，不宜作血透，姑且保守治疗，并请本院中医专家会诊，固当时患者身体极度衰弱，严重贫血，血色素仅为5.5克，会诊中医专家认为其属脾肾阳虚，气血大亏。遂用温补脾肾益气补血方法，药用红参、黄芪、鹿茸、枸杞、杜仲、熟地黄、巴戟天、阿胶等，服药半月，反致烦躁不安，恶心呕吐，口鼻出血，皮肤搔痒等，再查血色素降至41克，血肌酐上升至10 2rng／dl.尿素氮为10mg／dl。病情十分危急，医院连续两次发出病危通知。经人介绍，患者家属请赵师会诊。倾诊两脉弦滑而数，按之振指有力，舌红苔黄垢厚-恶心作吐，皮肤搔痒，鼻衄时作小便短步，大便干结，四日未行。
证属湿热积滞蕴积三焦，误服温补，热毒深入血分，尿毒重症，法在不治。先用通腑泄热凉血化瘀方法，冀其便通吐止为幸。
大黄10克，黄芩10克，黄连3克，荆芥炭10克，防风6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克，赤芍10克，五付
二诊
药后大便得下，鼻衄未作，呕恶稍减，肤痒亦轻。弥仍弦滑有力，舌苔黄腻垢厚，药既见效，病有转机，勿事更张，仍以前法。
荆芥炭10克，防风6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，小蓟10克，茅芦根各10克，大黄6克，七付
三诊
大便日2～3行，小溲较前增多，恶心呕吐已止，精神转佳，体力有增，已能下床活动。嘱其每日下床散步，以不疲劳为度，饮食素食为主，不得进食动物蛋白及植物高蛋白如豆制品，并不得进食补药及补品。药用凉血化瘀方法，兼肚疏调三焦。
荆芥炭10克，防风6克，白芷6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，赤芍10克，焦三仙各10克，水红花子10克，大腹皮10克，大黄6克，七付
四诊
一周来精力日渐增加，每日可散步1小时，并能步行出院前来门诊就医。近查血肌酐下降至8，6mg／dl.尿素氮下降为78mg／dl.血色素升至5.6mg／dl。脉仍弦滑数，舌黄苔厚，郁热日久，未可掉以轻心，仍用前法进退。
荆芥炭10克，防风6克，白芷6克，独活6克，生地愉10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克，小蓟10克，焦三仙各10克，大腹皮10克，大黄6克。七付
后以上方加减治疗2个月，肌酐降至6mg，dI，尿素氮43mg／dl.患者出院回家疗养。
[按]：本案患者高龄久病，血色素极低，面色苍白，口唇无华，心慌头晕，倦怠乏力，一派虚象，无怪乎前医认为气血双亏，而用峻朴之剂。然而补之不效，病情陡然加重，呕恶作吐，鼻衄肤痒，二便不利，已成关格重症。是虚不受补乎?抑或补力不逮乎?二者皆非。盖此本非虚证，乃大实若赢之象。尿毒症乃血中蕴毒，不得排泄，故肌酐、尿素氮升高，其所伴贫血，乃肾性贫血，其血色素之降低与肌酐尿素氮之升高呈负相关，即肌酐、尿素氮愈高，血色素就愈低，反之肌酐、尿素氮下降，血色素就上升。可见这种贫血的原因在于血中毒素蓄积。也就是说种种虚弱的症侯皆源于体内邪毒不能排泄。这就是古人所说的大实若赢状，种种赢状是标象，是假象，邪实深伏才是病本。辨之之法，察舌与脉，舌苔的垢厚满布是邪气壅盛之标志，脉象弦滑有力，愈按愈盛，更是说明邪毒深伏于内，不得泄越，当此之时，再用补法，岂不是火上浇油，无异于输粮资寇。唯一的正确治法只能攻逐邪气，给邪气以出路。如本案初诊即用大黄10克以峻攻之，虽患者高龄久病，虚弱若甚，亦无所顾忌。盖邪盛之时，唯当取邪，邪不去则正不复，邪去刚正安。前贤张子和云“陈垄去而肠胃洁，痛瘕尽而营卫昌，不补之中有真补存焉。”在本案治疗中，随着攻邪治法的应用，肌酐尿素氮稳步下降，血色素随之上升。呕恶肤痒鼻衄等热毒症候丑速消退，神疲乏力头晕心慌等虚弱症状也得以改善。患者由卧床不起到下床行走，并能坚持锻炼，终于转危为安。这都得益于正确地使用了攻邪治病的原则。这一病案所反映的治疗原则具有普遍的指导意义。赵师认为慢性肾病，包括慢性肾炎、慢性肾衰、尿毒症，其本质决非虚证，邪毒久留而不去，深入血分，蕴郁化热成毒，以致脉络瘀阻，是慢性肾病的基本病机，因此治疗上大忌温补，必须以凉血化癀为主，佐以疏风胜湿，疏调三焦之法，务使内外上下一齐通调，邪气外出有路，则可收邪去正安之效。证之临床，确实如此。
这份医案是赵绍琴先生学术思想中最具教学意义和警示作用的案例之一。它极其生动地展示了何为“大实有羸状”，以及误判虚实、滥用温补所带来的灾难性后果。以下是对此案的深度解析。
赵绍琴医案精选（关格-尿毒症）深度解析：“大实有羸状”的经典教案与误治纠偏
此医案的价值，不仅在于赵老再次成功救治了一位高龄危重尿毒症患者，更在于它通过一个典型的误治案例，雄辩地证实了其肾病学思想的正确性，为后世医者提供了极其深刻的警示。
一、 初诊前病情与误治分析：南辕北辙的教训
患者基本情况：80岁高龄，长期高血压、心脏病史，出现进行性贫血、极度衰弱。化验显示肾功能严重衰竭（肌酐6.4，尿素氮65），贫血严重（血色素5.5g）。
前医辨证与治疗：
辨证：根据“高龄、贫血、乏力、衰弱”等表象，断为 “脾肾阳虚，气血大亏”。
治疗：采用大剂温补，如红参、黄芪、鹿茸、熟地、阿胶等。
误治后果：病情急剧恶化，出现烦躁、呕吐、鼻衄、肤痒，化验指标血色素降至4.1g，肌酐飙升至10.2mg/dl。病危两次。
误治原因分析：前医犯了“舍脉舌从症状”的错误。只看到了“虚”的表象（羸状），而完全忽略了揭示疾病本质的舌象（舌红苔黄垢厚）和脉象（脉弦滑而数，按之振指有力）。这些舌脉是湿热浊毒壅盛的铁证。在这种情况下使用温补，如同向燃烧的火炉中浇油，必然助长邪气，使热毒更加猖獗，深入血分，迫血妄行（衄血），加重壅滞（呕吐、二便不利），从而导致病情危殆。
二、 赵绍琴初诊辨证与力挽狂澜
四诊合参，直指本质：
症状：恶心呕吐、皮肤瘙痒、鼻衄、小便短少、大便干结（四日未行）。
舌脉：舌红苔黄垢厚，脉弦滑而数，按之振指有力。
核心病机：湿热积滞蕴积三焦，误服温补，热毒深入血分。赵老一针见血地指出，这是“误服温补”导致的恶果，其证属“尿毒重症，法在不治”，言辞严峻，说明病情已万分危急。
治则与方药：霹雳手段，峻剂攻邪
治法：通腑泄热，凉血化瘀。此时唯一生机在于大力攻邪，给邪以出路。
方解：此方是赵老所有医案中攻邪力度最大的方剂之一，反映了“急则治其标”的原则。
大黄（10克）：用量增至10克，意在与黄芩、黄连配伍，取泻心汤之意，峻下热结，急泻壅塞之毒火。这是扭转败局的关键一手。
黄芩、黄连：苦寒直折，清热燥湿，泻火解毒。
荆芥炭、防风：疏风透邪，宣通气机，配合大黄使邪热有外透之机。
生地榆、炒槐花、丹参、茜草、赤芍：强大的凉血活血组合，清解已深入血分的毒热，化瘀止血。
茅根、芦根：清热生津，利尿导热。
疗效：一剂知，二剂已。药后大便得下，衄血止，呕减痒轻。说明药证相符，壅塞得通，邪有去路，病势立刻得到遏制。
三、 后续治疗与病机转归
二诊、三诊：危象解除后，转为赵老常规的凉血化瘀、疏调三焦治法，并严格叮嘱饮食控制（素食，禁蛋白）和散步锻炼。
四诊及结果：患者精力日增，可下床活动，步行出院。化验指标全面好转（肌酐从10.2降至8.6，尿素氮下降，血色素从4.1g升至5.6g）。最终带药回家调养，转危为安。
四、 本案的核心启示与理论价值
“大实有羸状”的辨证金标准：本案是中医鉴别真实假虚证的教科书式范例。它深刻地告诫我们，在辨证时，舌象和脉象的权重往往高于患者的主观症状和一般体征（如面色苍白、乏力）。当舌苔厚腻、脉象有力时，即使患者表现再“虚”，其本质也是“实”，切不可滥用补益。
对“肾性贫血”的中医解读：赵老通过此案揭示了所谓“肾性贫血”的本质。它不是单纯的“血虚”，而是由于浊毒内蕴，阻碍了气血的生成和输布（毒瘀互结，新血不生）。因此，治疗的根本不是补血，而是解毒、化瘀、排浊。随着肌酐、尿素氮的下降（邪去），血色素自然会上升（正安）。这完美解释了为何温补无效反害，而攻邪却能使贫血改善。
“药邪”概念的生动体现：前医的温补药物，在此案中成了加重病情的“药邪”。这提示医生，用药如用兵，辨证不准，良药亦可成为毒药。
赵绍琴学术思想的总结与升华：
病机观：慢性肾病（包括肾衰、尿毒症）的基本病机是热郁血分、湿阻气分、络脉瘀阻。属实证、热证者多，属虚证者少。
治疗禁律：大忌温补！
根本大法：凉血化瘀、清化湿热、疏调三焦、通腑泻浊。
成功支柱：中药辨证论治 + 严格饮食控制 + 坚持适度运动。
总结：此医案不仅是一个成功的抢救记录，更是一堂振聋发聩的临床辨证课。它用血的教训印证了赵绍琴先生肾病学说的正确性，使其学术思想建立在坚固的临床实践基础之上。对于每一位中医从业者而言，此案都具有永恒的警示和指导意义：临证之时，务必详察舌脉，去伪存真，方不致犯“虚虚实实”之戒。