康华中医
《赵绍琴医案精选（下）•喘逆(慢性肾功能衰竭合并胸腔积液)》
喘逆(慢性肾功能衰竭合并胸腔积液)
程某，女，53岁
初诊
慢性肾小球肾炎10余年，慢性肾功能衰竭发现半年余，肌酐6.7mg／dl.尿素氮74mg／dl。血色素6.5克。经服包醛氧化淀粉，大便每日二次，诸症尚称平稳。近日困患感冒，自觉胸闷短气，渐至喘逆不能平卧。西医作肺感染用青霉素3日，未见明显好转，经×光透视，发现胸腔积液中量。建议行血液透析，患者惧之。前来就诊。面色晦暗，端坐呼吸，喘逆不止，脉象弦滑数。按之振指，舌白苔腻水滑小便量少，大便不畅。此尿毒重症，水饮射肺，勉拟泻肺行水，以救其急，若不效，宜急行透析。
桑白皮15克+地骨皮15克，苏叶梗各10克，前胡6克，杏仁10克，葶苈子20克，生地榆10克，赤芍10克，茜草10克，丹参10克，大腹皮15克，槟榔10克，炒枳壳6克，大黄3克。三付
二诊
药后大便畅行，小便增多，喘逆之势稍减，诊脉弦滑而数，舌白苔腻根厚，再以宣肃方法。
苏叶梗各10克，前胡6克，杏仁10克，浙贝母10克，桑白皮15克，地骨皮15克，葶苈子20克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克，冬瓜皮30克，茯苓皮30克，三付
三诊
小便明显增多，一日夜可达2500毫升，喘逆之势渐减，脉仍弦滑，舌白苔腻，再以疏调三焦方法。
苏叶梗各10克，前胡6克，杏仁10克，桑白皮15克，枇杷叶10克，葶苈于15克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，焦三仙各10克，水红花子10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克，七付
四诊
喘逆已平，二便畅通，纳食亦香，脉仍弦滑有力，舌白苔腻未变，仍属尿毒重症，未可掉以轻心，饮食寒暖，诸宜小心。再以凉血化瘀，疏调三焦方法。
苏叶梗各10克，荆芥6克，防风6克，白芷6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克，七付
后以上方加减治疗3个月，治疗期间辅以饮食控制，并令其逐步增加散步式运动锻炼，精神体力日见好转，肌酐下降至4mg／dl.尿素氮稳定在40mg／dl以下。
[按]：慢性肾功能衰竭、尿毒症并发胸闷憋气，喘逆不得平卧，最为危急，往往是因胸腔积液较多，压迫肺泡所致，重者可有心包积液，缺氧症状明显。其症不同于一般喘咳。治疗亦颇为棘手。赵师认为，此症乃水饮不得下输而逆射心肺，故治疗急当泻肺行水，用泻白散合葶苈大枣泻肺汤，不用大枣，加疏利三焦之品，务令大小便通畅，使水饮有泄越之途，从二便排出体外。其葶苈子宜重用，一般15～30克，药后可见小便增多，喘逆势减，便有转机。若喘逆有增无减，速当透析，以免贻误病情。
这份医案是赵绍琴先生治疗尿毒症合并急重并发症（胸腔积液、喘逆）的精彩案例，充分展现了其处理危重症时“急则治标”与“治病求本”相结合的高超艺术。
赵绍琴医案精选（喘逆-慢性肾衰合并胸腔积液）深度解析：泻肺行水以救急，凉血化瘀以固本
此医案记录了尿毒症患者因外感诱发急性左心衰/肺水肿（中医称“水饮射肺”）的危重情况。赵老在“西医建议透析”的紧要关头，果断采用中药治疗，先以峻剂平喘救急，后转常态疗法治本，最终化险为夷。
一、 初诊辨证分析：水饮射肺的急重症
病史与诱因：患者慢性肾衰基础，近日因感冒诱发，出现胸闷、喘逆不能平卧。这是慢性病基础上感受外邪，引动内饮的典型过程。
诊断：X光证实胸腔积液中量。此为肾衰水液代谢障碍，水饮泛滥，上壅于肺所致，是尿毒症性肺水肿的表现，病情危重。
四诊信息：
症状：喘逆不能平卧（水饮迫肺，肺气不降）、小便量少（水饮不行）、大便不畅（腑气不通）。
舌脉：脉象弦滑数，按之振指（脉象有力，说明邪气盛实），舌白苔腻水滑（水饮内停之明证）。
核心病机（急则治标）：尿毒症为本，水饮射肺为标。当前最危急的矛盾是水饮壅盛，上迫于肺，导致喘逆，有窒息之虞。治疗必须首先解决这个标急。
二、 治疗策略与方药分析：雷霆救急，给水以出路
赵老深知病情危重，立“泻肺行水”之法，方药力专效宏。
初诊方药分析（救急方）：
治法：泻肺行水，以救其急。
方解：此方是治疗肺实喘满的经典组合，旨在迅速降低肺内压力。
君药 - 葶苈子（20克）：泻肺平喘要药，药力峻猛，专泻肺中水饮和痰火。赵老重用至20克，体现了“有故无殒”的原则，旨在力挽狂澜。
臣药 - 桑白皮（15克）、地骨皮（15克）：合为泻白散，清泻肺热，助葶苈子平喘。
臣药 - 苏叶梗、前胡、杏仁：宣降肺气。苏叶、前胡宣散，杏仁降气，一宣一降，恢复肺的宣发肃降功能，此为“提壶揭盖”之法，有助于通调水道。
佐药 - 大腹皮、槟榔、炒枳壳：行气利水，宽胸除满。气行则水行，通过行气来促进水液代谢。
佐药 - 生地榆、赤芍、茜草、丹参：赵老治肾病的核心凉血活血药。即使在救急时，也不忘其“热郁血分”的根本病机，体现了“治病求本”的思想。
使药 - 大黄（3克）：通腑泻浊。使水饮、浊毒从大便而下，为邪气开辟重要出路。
医嘱的深意：“勉拟…以救其急，若不效，宜急行透析。” 这表明赵老对病情有清醒的认识，中药抢救是首选，但也为可能失败准备了现代医学的后路，体现了实事求是的科学态度。
疗效与转归：
药后反应：大便畅行，小便增多，喘逆稍减。这说明药已中病，肺气得以宣降，水道得以通调，壅塞的水饮有了出路（从二便而解），病情出现转机。
后续治疗：
二诊、三诊：继续宣肃肺气、泻肺行水（苏叶、杏仁、葶苈子、桑白皮），并加入冬瓜皮、茯苓皮增强利水之力。同时凉血化瘀（地榆、槐花、丹参、茜草）始终贯穿。
四诊（喘平之后）：危象解除，治疗立即回归到赵老治疗尿毒症的根本大法：凉血化瘀，疏调三焦。方中加入荆芥、防风、白芷等风药疏调气机，完全转入针对慢性肾衰的常态治疗。
最终结果：配合饮食和运动，治疗3个月，肾功能指标显著改善，病情稳定。
三、 本案的启示与赵老学术思想精髓
“急则治其标”原则的完美诠释：面对喘逆危候，赵老毫不犹豫地使用葶苈子等峻猛之品，直捣病所，先平其喘。这展示了中医在急症处理上并非只能缓慢调理，同样可以有力挽狂澜的手段。
“给邪出路”在危重症中的应用：对于水饮射肺，赵老设计了立体化的“排水”方案：
宣肺发汗：通过苏叶、杏仁等开宣肺气，使水气从皮毛微微发散。
通利小便：通过葶苈子、冬瓜皮等通利水道，使水饮从前阴而出。
通腑泻下：通过大黄等通导大肠，使水饮浊毒从后阴而泄。
这种多途径驱邪的方法，能最快地减轻心脏和肺部的压力。
“标本同治”的智慧：在救急的方中，赵老并未忘记尿毒症的“血分瘀热”之本，加入了凉血化瘀之品。这体现了其“知常达变，变中守常”的临床思维。救急不忘本，为后续治疗打下基础。
对中药药性的精准把握与胆识：重用葶苈子至20克，需要对其药性和患者体质有精准的判断，更需有“拯危救逆”的胆识。这建立在丰富的临床经验和对病机的深刻理解之上。
总结：此医案是中医治疗危重并发症的典范。它表明，对于尿毒症等慢性病出现的急症，中医通过准确的辨证和果断的用药，完全可以控制局面，为根本治疗赢得时间和机会。赵绍琴先生在此案中展现的救急的胆识、治本的坚守以及给邪出路的策略，共同构成了一套完整而有效的危重症中医应对方案，极大地丰富了中医急症学的内容。