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《症因脉治•卷首•论《内经》《金匮》水肿腹胀症因各别治法不同》
<目录>卷首
<篇名>论《内经》《金匮》水肿腹胀症因各别治法不同
属性：肿胀之原，《内经》、《金匮》辨别分悉。但其中节目，隐而未彰。前代诸贤，皆未发明，后人不察，往往以虚肿之法，施之实胀之人，实胀之法，施之虚肿之症。不知肿胀二病，皆有虚实。肿浮于外，病在经络，表也；胀满于中，病在肠胃，里也。赖许学士分明四肢肿为水，但腹胀，四肢不甚肿为胀，发《金匮》肿胀分治之旨。后丹溪书，以肿胀二症，各立一门。王宇泰以水肿胀满，分立治法，皆有至理；但胀满症中，分明虚实寒热诸条，而水肿门，未详《内经》何条是虚，何条是实，何条是胀，何条是肿，又不发明《内经》风水与《金匮》风水，各自一症，余心未慊。
《灵枢·津液篇》曰∶阴阳气道不清，水谷并于肠胃之中，不得渗入膀胱，则为水胀。此总论水胀之原也。
《水胀篇》曰∶水始起也，目窠下微肿，腹乃大。肤胀者，腹大，身尽肿，皮浓；鼓肿者，腹胀身皆大，大与肤胀等；肠覃者，寒气客于肠外，大如鸡卵，稍益大，如怀子之状，月事以时下；石瘕生于胞中，子门闭塞，月事不以时下。此分论肿胀之二症也。
《胀论》曰∶心胀者，烦心短气；肺胀者，虚满喘咳；肝胀者，胁下满，痛引小腹；脾胀者，善哕，体重；肾胀者，腹满，引背腰髀痛；胃胀者，胃脘痛，妨于食；大肠胀者，肠鸣而痛，濯濯有声；小肠胀者，小腹 胀；膀胱胀者，小腹满而气癃；三焦胀者，气满于皮肤；胆胀者，胁痛，口苦太息。此分论五脏六腑胀病，各经之见症也。
《水胀篇》又曰∶腹胀、鼓胀可刺乎？曰先泻其胀之血络，后调其经。
《腹中论》曰∶心腹满，旦食不能暮食，名为臌胀，治以鸡矢醴。王宇泰因见同曰鼓胀也，而治法有表里不同，乃分一以气聚之病，一以气停与血相搏之病，而桢以为未然。
夫《水胀篇》曰∶腹胀身皆大，大与肤胀等，则知肿于遍身，非胀于内，在表不在里，故曰先泄其胀之血络，后调其经。此与《胀论篇》所谓营气循脉，卫气逆，并循分肉，为肤胀，三里而泻，同一法门也。《腹中论》，但曰心腹满，旦食不能暮食，则遍身未皆大，在里不在表，故用鸡矢以下，此即《内经》所谓“中满者泻之，泄之则胀已”，是也。
《汤液篇》曰∶平治极衡，去菀陈 ，开鬼门，洁净府。此因气拒于内，形施于外，形不与衣相保，表里俱病，故兼用发汗利小便二法也。《评热论》曰∶有病肾水者，面 庞然壅，害于言，虚不当刺，名曰风水。又曰∶肝肾并浮为风水。夫肝火曰雷火，肾火曰龙火，肝肾之脉本沉，今并浮则雷火动而疾风豪雨，龙火动而水附波扬，此二条言肝肾之相火太过，泛滥其水而上浮也。
《灵枢·本输篇》曰∶少阴者属肾；三焦者，决渎之腑也。水道出焉。《 宣明五气篇》曰∶三焦病气满，小腹尤坚。又云∶水留即为胀。此二条言肝肾之相火不及，不能蒸动其水而下积也。《水热篇》曰∶肾者至阴也，至阴盛水也，肺者太阴也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也，此言肾水为病，上连于肺也。又曰∶肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。此言肾水为病，上连于胃也。又曰∶勇而劳肾，肾汗客于玄府，传为肿，此内伤肾水，外受风邪之风水也。《阴阳别论》曰∶阴阳结邪，多阴少阳，名曰石水。又曰∶三阴结为水。又曰∶肝肾并沉为石水。此言寒结水邪，后世所名阴水之寒症也。《经脉篇》曰∶胃所生病，大腹水肿，膝膑肿痛。又曰∶诸 肿，皆属于火；诸水肿者，湿热相兼也。此言热结水邪，后世所名阳水之热症也。
《至真要大论》∶诸湿肿满，皆属于脾；又湿胜则水闭 肿，此言湿土主脾，而为脾经水肿之症也。又云∶太阴所至为肿。又太阴所至为中满。此言湿土司天，湿淫所胜之肿胀也。又云∶太阳司天，寒胜则浮，此言寒淫所胜之肿胀也。又云∶少阴司天，少阳胜复。少阳司天，少阴胜复；又云∶热胜则肿。此言君相二火司天，热淫所胜之肿胀也。又按∶《本神篇》曰∶脾气实则腹胀。《调经篇》曰∶形有余则腹胀。《脉要篇》曰∶胃脉实则胀。此言脾胃壅滞而为胀病之实症也。《师传篇》曰∶足太阴之公孙虚则胀。《太阴阳明篇》曰∶饮食起居失节，入五脏则满闭塞，此言脾胃不足而为胀病之虚症也。《方宜论》曰∶藏寒生满病。又胃中寒则
胀满，此言脏腑阳虚而为胀病之寒症也。
《至真要大论》∶诸胀腹大，皆属于热。又曰，腹满大便不利，取足少阴。又曰∶胀取三阳。此言脏腑郁热而为胀病之热症也。以上，乃《内经》之论肿胀二症也。至《金匮》则曰∶风水脉浮，骨节疼痛恶风；又云∶风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄 汤主之。又云∶风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。细玩《金匮》，以脉浮主表，皆从太阳经主治，此必是外感门另是太阳之风水，非《内经》肝肾并浮，及勇而劳肾，而 庞然，内伤风水也。又云∶皮水其脉亦浮，外症 肿不渴，当发其汗。夫曰发其汗，直与太阳经伤寒同兹治法矣。岂可以此法而治肝肾并浮，勇而劳肾，而 庞然，虚不当刺之内伤症乎。若云肝肾不足，火衰水泛，则以肾气丸摄服之可也，未宜以太阳经表药升散之；若以为面 庞然壅，害于言，宜发其汗也，则经衣冠文物有不当刺之戒，温衣谬刺。同是发汗，今刺尚不可，汗岂所宜乎。若以勇而劳肾，肾汗客于玄府而当发也，则伤寒少阴症，又有强发厥竭之戒。夫伤寒少阴外感症，尚有不应汗之戒，今太阳升散之药，反为劳肾内伤症所宜乎，以此论之，则《金匮》之风水，乃是太阳之外感，实非《内经》肝肾之内伤。夫仲景之书，往往补《内经》之缺，如温疟论《内经》之温疟，一主少阴，然二者皆先热后寒；《金匮》之论温疟，则但热不寒。《
内经》之论温病曰∶冬不藏精，春必温病。仲景之论风温，则曰太阳病发汗已，身灼热，名风温。即此二症，仲景之论，与《内经》之论，各自一条。《金匮》又曰∶皮水四肢肿，水在皮肤中，聂聂动，防己茯苓汤。此亦与上章脉浮风水，以三阳主表而立阳经治法者也。又曰∶正水，其脉沉迟，外症自喘；石水其脉自沉，外症腹满不喘，二症同是脉沉，而以自喘主肺，不喘主肝肾，《金匮》以三阴主里而立阴经治法者也。又云∶黄汗，其脉沉迟，身发热，久不愈，必致痈脓。又云∶里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利。此二条，《金匮》以脉沉主表，立从症不从脉之法也。又云∶水之为病，其脉沉小，属少阴，浮者为风，无水而虚胀者为气，水发其汗即已。此又以脉沉脉浮，以分太阳少阴表里主治，而总结上文三阳三阴水肿治法也。又云心水少气不得卧，肝水腹大胁下痛，肺水小便难，脾水四肢苦重，肾水腰痛不得溺。
此以《内经》有五脏之胀，《金匮》复补出五脏之水也。《金匮》又曰∶寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，趺阳之脉当伏，今反紧，本有寒疝。又曰∶趺阳之脉当伏，今反数，本自有热。此以肺主通调水道，胃主出纳水谷，而以肺胃两家为延医也。又曰∶腰以上肿者，宜发汗；腰以下肿者，宜利小便。此以**面肿为风，脚肿为水，而以身之上下，以分表里，推展于脉沉脉浮之外也。然此乃同伤寒太阳经麻黄治标，五苓治本之法；不然，则面 庞然，虚不当刺等症，腰以上虽肿，而发汗在所不取，肝肾并沉，真阴虚涸之症，腰以下虽肿，利小便又所不用也。
以上诸条，乃《金匮》专论水肿之一症也。至于后代节斋、丹溪、张三锡，皆以《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”，独指足太阴一经立论，不及乎诸条者也。何柏斋独指《内经》肝肾石水，发金匮肾气丸为治，又单主足少阴一经者也。薛新甫、赵养葵以补肾补脾为肿胀统治，而以脾肾二经为法者也。丹溪又曰∶湿热气盛，则肺郁成水，此言《内经》诸气 郁，湿热乘肺作肿一门也。河间又云∶燥邪干肺，绝水之源，则小便不利而为肿。此因《内经》独缺燥淫一条，千古从未发明，而特补燥热乘肺作肿一门也。奈后代名贤，厌烦喜简，欲将一二经络，印定治法，以为易便，不知此症门路甚多，断难以一二脏为总括者也。但当认明何经所主，何经兼见，五脏中何脏有伤，六腑中何腑受病，三因中何因起症，六脉中何部应诊。因病治之，无不中病。
这篇《论《内经》《金匮》水肿腹胀症因各别治法不同》是秦之桢“症因脉治”思想的又一典范之作。他再次扮演了“学术纠偏者”的角色，针对当时医界在治疗肿胀病时混淆概念、治法笼统的弊端，进行了系统的梳理与批判。
以下是对该文的详细解析：
核心论点概述
秦之桢的核心论点是：“肿胀”是一个复合概念，必须严格区分为“肿”与“胀”两类不同病症，而每一类之中又有虚实、寒热、表里、脏腑、经络的显著差别。 他严厉批判了当时医家“以虚肿之法，施之实胀之人，实胀之法，施之虚肿之症”的普遍错误。其目的在于建立一个清晰、精确的肿胀病辨证论治体系。
文章结构分析与核心内容
一、 确立总纲：肿与胀的根本区别
文章开篇，秦之桢首先确立了肿胀二症的最高层级划分：
肿（水肿）：浮于外，病在经络，其病在表。临床特点是四肢浮肿。
胀（胀满）：满于中，病在肠胃，其病在里。临床特点是但腹胀，四肢不甚肿。
他引用宋代许叔微的观点，明确了这一鉴别要点，并肯定了朱丹溪、王肯堂将肿胀分门立法的贡献。
二、 正本清源：梳理《内经》与《金匮》的肿胀理论
这是全文的理论基础，秦之桢以大量篇幅系统地整理了古典医籍中的相关论述，旨在说明肿胀病的复杂性，绝非单一病机。
1. 梳理《内经》之论，展示病机多样性：
总病机：阴阳气道不清，水谷不得渗入膀胱，则为水胀。
分症：区分了水胀、肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕等不同病症。
脏腑分经：详细列举了心、肺、肝、脾、肾、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦、胆等五脏六腑之胀，说明胀病可涉及全身所有脏腑。
病因病机：从《内经》各篇中归纳出肿胀的不同病因：
火邪：肝肾相火太过（龙雷之火）导致的风水（阳水）。
寒邪：寒结水邪导致的石水（阴水）。
热邪：诸病肿肿，皆属于火；胃经湿热。
湿邪：诸湿肿满，皆属于脾（脾经水肿）。
气滞/虚：脾气实/虚则腹胀；胃脉实则胀。
外感：勇而劳肾，外受风邪之风水。
结论：《内经》之论肿胀，病因涵盖寒热虚实，病位涉及五脏六腑、表里内外，是一个庞大的症候群。
2. 辨析《金匮》之论，明确其专指与贡献：
秦之桢以非凡的洞察力，发现并论证了一个关键区别：
《金匮》之“风水”：脉浮、骨节疼痛、恶风，用防己黄芪汤、越婢汤等从太阳经表论治。秦氏认为，这是外感太阳经的风水，是实证。
《内经》之“风水”：如“面庞然壅，害于言”或“肝肾并浮”，是内伤肝肾所致，是虚证，**明确有“虚不当刺”之戒。
批判与澄清：他严厉指出，如果将《金匮》治疗外感风水的发汗法，误用于《内经》所载的内伤虚性风水，就如同对伤寒少阴病误发汗一样，会导致“厥竭”之危。
结论：必须清楚认识到，《金匮》与《内经》所论的“风水”是名称相同而实质不同的两种疾病，一属外感表实，一属内伤里虚，治法天壤之别。
此外，他还总结了《金匮》对正水、石水、黄汗、里水及五脏水的论述，认为其完善了三阴三阳、表里上下的辨证治法。
三、 批判时弊：指出后世医家的偏颇与简化
秦之桢批评后世医家为了“易便”，喜欢用一两个脏腑来概括所有肿胀病，这是以偏概全：
张洁古、朱丹溪等：单以“诸湿肿满，皆属于脾”立论，只强调足太阴脾。
何柏斋：单以“肝肾石水”立论，只强调足少阴肾（主用肾气丸）。
薛己、赵献可：以脾肾二经为总括。
他认为，肿胀“门路甚多，断难以一二脏为总括者也”。这种简化的思维是导致临床误治的根源。
四、 提出创见：整合与发展肿胀理论
在梳理古典和批判时弊的基础上，秦之桢也提出了自己的整合性观点：
补充病机：他特别提到刘完素（河间）补充的“燥邪干肺”致肿论，认为这是对《内经》病机十九条独缺燥邪的重要补充。
确立核心辨证原则：
肺胃为总司：强调“肺主通调水道，胃主出纳水谷”，肺胃二脏是治疗水液代谢的关键。
上下分治法则：“腰以上肿者，宜发汗；腰以下肿者，宜利小便。”但他同时强调，这仅是针对实证的常法，对于虚证（如肝肾阴虚的面肿、阳虚的脚肿）则需慎用甚至禁用。
五、 总结正治：构建完整的诊疗框架
在文末，秦之桢给出了他的终极解决方案，这也是“症因脉治”思想的集中体现：
“但当认明何经所主，何经兼见，五脏中何脏有伤，六腑中何腑受病，三因中何因起症，六脉中何部应诊。因病治之，无不中病。”
这要求医者必须像一个侦探，从经络、脏腑、病因、脉象等多个维度进行精细入微的辨析，才能找到病根，对证下药。
总结与评价
系统化与清晰化：秦之桢将古典医学中庞杂零散的肿胀理论，整理成一个层次分明、逻辑清晰的辨证体系，极大地提升了该病的理论高度和临床可操作性。
卓越的学术洞察力：他敏锐地发现了《金匮》与《内经》“风水”概念的本质差异，并指出其治法不可通用，这一辨析具有重大的临床指导意义，能有效防止严重误治。
反对僵化，倡导辨证：他坚决反对用单一脏腑或病机来简化复杂的肿胀病，捍卫了中医辨证论治的核心精神。
临床指导价值极高：他所构建的“从症到因，再到脉与治”的诊疗路径，以及综合考虑经络、脏腑、三因、脉象的思维模式，是中医临床工作者在面对任何复杂疾病时都应遵循的黄金法则。
这篇文章不仅是关于肿胀病的专论，更是一篇教导后学者如何正确运用中医思维进行临床辨证的示范性文献。