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《症因脉治•卷首•论《内经》膈气呕吐噎隔呕吐症因各别治法不同》
<目录>卷首
<篇名>论《内经》膈气呕吐噎隔呕吐症因各别治法不同
属性：方书所谓膈气呕吐者，此即《内经》气为上膈之一条也。所谓噎隔呕吐者，即《内经》三阳结为隔之一条也。仲景《金匮》书，以生姜半夏汤治痰呕，此治膈气方也；又以甘草大黄汤治呕吐便结者，此治噎隔方也。洁古《家珍》以呕吐分上中下三条，而以气积寒主治；东垣以辛香温胃立法。此乃膈气呕吐方书，非噎隔呕吐之症也。河间以《内经》诸逆冲上，诸呕吐酸，诸痿喘呕，正合三阳结热之义，发明气郁不利，胃火上炎，故呕涌溢食不下，而以三乙承气等方为治。丹溪亦谓噎隔之症，火热上炎，多升少降，更发内伤真阴不足，津液枯涸，而以四物汤中多加竹沥、荆沥、牛羊乳等为治；又着《局方发挥》，力辨《和剂》之非，此噎隔呕吐方书，非膈气呕吐胃寒之症也。《内经》明明各是一条，前贤亦各开一面，今因二者症名相似，膈隔易讹，呕吐难别，遂至辗转差误。不知同一呕吐也，而有热吐寒吐之分；同一痰涎也，而有湿痰燥痰之别。考之方书，同是治隔也，而有膈气噎隔二条之分。按之《内经》，同有似论也。而有气为上膈，三阳结为隔之异。夫膈气呕吐者，言饮食之时，并无阻碍，但食后时或作胀，时或气逆，时或呕吐，然亦时作时止，不比噎隔之症，饮食之际，即有拒隔不下之患，下咽之后，少顷直涌而上也。
《内经》云∶三阳结为隔。注曰∶三阳者，大小肠、膀胱也。结者，结热也。小肠结热则血脉燥，大肠结热则后不通，膀胱结热则津液干涸。三阳下结，食必上潮，此阳火上逆，推而不下也。桢细玩之，曰三阳则与阴经无与，曰结热，则非阴寒可知。夫《千金》诸方，治反胃噎隔而用姜桂，因气滞清道，用大黄、芒硝、石膏、竹沥、芦根、生地黄汁等一派苦寒，略用姜桂以为向导，非因胃寒而用也。又按方约之《附余心法》曰∶噎隔之症，因火而成，病源不一，有因思虑过度而动脾火者；有因忿怒过度而动肝火者；有因饮食太过而生胃火者；有因淫欲过度而起肾火者。盖火气火上，熏蒸结聚，津液干燥，饮食不得流利，为噎为隔，久则胃脘结断，饮食虽进，停滞隔间，反而上逆，为呕为吐，此症切不可用香燥之药，若服之必死，夫证属热燥，又用香燥之药，散气消阴，则助火而烁津矣。又考王宇泰《准绳》书，谓溢食一症，或伤于酒，或伤于食，或胃风而吐，或胃热而吐，医者不察，火里烧姜，汤中煮桂，沉香未已，豆蔻继之，砂仁未已，胡椒继之，竟将热药妄施。素热之人，三阳既结，食必上潮。仓公治用下剂。刘河间治呕吐噎食，遵仲景呕吐门甘草大黄汤，及三乙承气等，独超近代，但用药之时，累累加服，慎勿顿攻。若咽喉痰阻，微用若酸，轻轻涌出，因而治下 。设或不行，蜜盐下道，始终勾引，两道相通，结散阳消，饮食自顺。余今分别发明曰，膈气呕吐，与噎隔呕吐，各是一条。膈气呕吐，有寒有热，有痰有气，有燥有湿；噎隔呕吐，则但热无寒，但燥无湿，惟是三阳结热。
《金匮》、《千金》、洁古、东垣之方，治膈气呕吐者，不可治噎隔症；河间、丹溪之方，治噎隔法也，不可治胃寒膈气。仲景小半夏汤，治湿痰呕吐者也；大黄甘草汤，治大便燥结，食已即吐者也；其小柴胡汤，治运气外来，少阳所胜之呕吐也；后洁古加青黛治呕苦，亦同是义。东垣之丁香茱萸汤，治胃寒呕吐者也；《三因方》麦门冬汤内用竹茹、芦根汁，治燥热漏气呕吐也；河间用承气等下药，治热淫所胜，膏粱积热，外感有余之噎隔也；丹溪以四物汤加羊牛乳等滋阴，治津竭血燥，内伤不足之噎隔也；赵氏书独主滋阴而重地黄丸，此治精竭阴耗，肾经真水不足，内伤噎隔之法也。至于东垣所论噎塞，又有不同。夫曰堵塞喉咙，阳气不得出曰塞，阴气不得降曰噎。夫气逆咽喉，诸经不行，口开目瞪，气欲绝，当用气味俱阳之药，引胃气以治其本。桢细玩之，词中并不言及拒格饮食等语，下文反言食消服之，更以美食压之。夫噎塞直至口开气绝，尚能待食消，更以美食压之乎？此之噎塞，又言膈气不通，阴寒气窒之症，另是气噎一门之症，非言噎隔溢食，格食不下，三阳结热之噎矣。
余读《准绳》书，见以膈气呕吐叙于噎隔呕吐之上，另立一门，又以噎塞之症，叙于噎隔之下，亦另立一门，则知古人原有分别也。是以一症之中，亦要分析寒热燥湿诸条。即如《内经》诸呕吐酸，同言热呕也，而为湿热之呕，诸痿喘呕。同言热呕也，而为燥热之呕，二热同源，湿与燥又分天壤。方书以食久而吐属寒，名曰翻胃；以食入即吐为热，名曰反胃，不知反与翻同，皆是形容呕吐之义，未可以食入即吐、食久而吐，以定寒热。王太仆虽有此论，亦言其理之常，难必其症之变也。余常见暴吐多热，即久吐中亦有热者。脾胃湿热，食久不化，熏蒸结聚，痰涎裹住不消，亦令上逆而吐，如夏月人感湿热，则食不消化而吐是也。是以噎隔之症，千无一寒，万无一寒，从古到今，亦无一寒也；呕吐之症，亦止寒热各半耳。余今以下噎食不下，隔食呕吐之症，直以有热无寒施治，以呕吐之症，不论食久食已，惟以酸不酸，臭不臭，分别寒热。呕而酸馊，夏热之化，主火；呕而不酸不臭，冬寒之象，主寒。如造酒者然，热者主酸主臭，冷者不腐不臭是也。
这篇《论《内经》膈气呕吐噎隔呕吐症因各别治法不同》是秦之桢“症因脉治”思想的又一精妙运用。他针对临床上两个极易混淆的症候——膈气呕吐与噎隔呕吐——进行了透彻的辨析，其核心目的依然是纠正时弊，明确鉴别，对证施治。
以下是对该文的详细解析：
核心论点概述
秦之桢的核心论点是：“膈气呕吐”与“噎隔呕吐”是病因、病机、症状和治法都完全不同的两种疾病，绝不能混为一谈。 他批判当时医家因为二者名称相似（膈/隔）、都有呕吐症状而相互误治，造成了“以热治热”、“以燥治燥”的严重医疗错误。
膈气呕吐：病在气分，有寒有热，有痰有湿，病势较缓，是功能性的。
噎隔呕吐：病在血分，本质是“三阳结热”，津枯血燥，只有热与燥，没有寒与湿，病势凶险，是器质性的。
文章结构分析与核心内容
一、 开篇立论：指明混淆的根源与危害
文章开宗明义，指出混淆的源头：
理论源头：《内经》本身就有“气为上膈”和“三阳结为隔”两条，本不相同。
方书现状：张仲景、张洁古、李东垣的方子多治膈气；而刘完素、朱丹溪的方子多治噎隔。
现实危害：因“膈”“隔”易讹，“呕吐”难别，导致医家“辗转差误”，用治膈气的温胃方去治噎隔的火热症，后果严重。
二、 症候鉴别：从临床表现上严格区分
秦之桢给出了清晰易懂的临床鉴别要点：
膈气呕吐：
进食过程：饮食之时，并无阻碍。
呕吐特点：食后时或作胀，时或气逆，时或呕吐。时作时止，病情相对和缓。
噎隔呕吐：
进食过程：饮食之际，即有拒隔不下之患，吞咽困难。
呕吐特点：下咽之后，少顷直涌而上。病情呈进行性加重，非常危重。
这个鉴别点（进食时是否梗阻）是临床诊断的关键，至今仍在沿用。
三、 病机辨析：从理论根源上正本清源
这是本文的理论核心，秦之桢深入分析了二者的根本病机。
噎隔呕吐的病机：“三阳结为隔”
经典依据：源自《内经》。
秦氏阐发：
“三阳”指太阳经，包括小肠（主液）、大肠（主津）、膀胱（藏津液）。
“结”指结热，是热邪凝结，绝非寒邪。
病机链条：三阳热结 → 津液干涸（血脉燥、后不通） → 胃脘枯槁 → 食必上潮（饮食上逆） → 噎隔呕吐。
结论：噎隔是津枯血燥、阳火上逆的“热症”、“燥症”，“千无一寒，万无一寒”。
膈气呕吐的病机：“气为上膈”及其他
病机多样，包括气滞、寒凝、痰阻、湿困等。
其病在气分，涉及肝郁、脾虚、胃寒等，但未伤及血分和津液的根本。
四、 治法与方药：厘清历代名方的适用范畴
秦之桢做了一项极其重要的工作：为历代名方“划定了适用范围”，告诫后人不可混用。
治膈气呕吐之方（不可用于噎隔）：
仲景小半夏汤：治湿痰呕吐。
东垣丁香茱萸汤：治胃寒呕吐。
洁古、东垣诸方：多以辛香温胃、理气化痰为主。
治噎隔呕吐之方（不可用于胃寒膈气）：
仲景大黄甘草汤：治大便燥结，食已即吐（针对腑气不通）。
河间三乙承气汤等：用下法攻逐积热，是“釜底抽薪”之法。
丹溪方（四物汤加竹沥、牛羊乳）：滋阴润燥，治津竭血燥之内伤噎隔。
赵献可（赵氏）地黄丸：滋肾水，治精竭阴耗之噎隔。
特别辨析：
《千金方》用姜桂：秦氏认为，这只是在大队寒凉药中作为“向导”，并非因其性温而用，实质仍是清火。
东垣论“噎塞”：秦氏指出，东垣所描述的“噎塞”是另一种“阴寒气窒”的气噎，症见气息欲绝，与吞咽格拒的“噎隔”完全不同。这再次体现了他辨析入微的特点。
五、 批判时弊与提出新见
批判滥用温燥：他严厉批评当时医家见呕吐便用“香燥之药”（如豆蔻、砂仁、胡椒、沉香），并引用方约之的观点指出，对于噎隔热症，“若服之必死”，因为会“散气消阴”、“助火烁津”。
纠正寒热分型谬误：他推翻了“食久而吐属寒（翻胃），食入即吐属热（反胃）”的机械分型。提出应以呕吐物的性质来分辨寒热：
热吐：呕而酸馊，如夏月造酒，主火。
寒吐：呕而不酸不臭，如冷食不腐，主寒。
他指出，久吐中亦有因湿热、痰涎裹结不化所致者，并非皆寒。
总结与评价
临床鉴别诊断的典范：此文是中医鉴别诊断学的优秀范例。秦之桢从症状、病机、治法到用方，为两个容易混淆的疾病划清了界限，逻辑严密，实用性强。
捍卫了辨证论治的精髓：他反对任何机械的、表面的分类法（如以呕吐时间分寒热），始终坚持探求疾病内在的本质病机（如有火无火、是燥是湿）。
具有重大的临床指导价值：在温补学派仍有影响的时代，他大声疾呼“噎隔之症，千无一寒”，力主清热、滋阴、润燥、通下，这对于避免误治、挽救患者生命具有至关重要的意义。他所倡导的用呕吐物性质辨寒热的方法，也更为科学和可靠。
学术继承与发展的统一：他并非简单地否定前人，而是将历代医家的学说和方剂放在一个清晰的框架内进行定位，说明其各自的最佳适应症，从而实现了对古典学术的整合与升华。
这篇文章深刻启示我们，中医临床的成败在于细节的辨析。面对复杂的症候，必须抱有秦之桢这般“较真”的精神，于毫厘之间辨明症因，方能施以精准的治法。