康华中医
【原文】
《症因脉治·卷四·泄泻论·附五更泄泻》
<目录>卷四\泄泻论
<篇名>附五更泄泻
属性：按∶五更泄泻，多属肾虚，然亦有酒积、寒积、食积、肝火之不同。病机既多，变化用药，尤贵圆通，兹复明列五条，以备临症之用云。
<目录>卷四\泄泻论
<篇名>附五更泄泻
属性：【肾虚泻之症】每至五更，即连次而泻，或当脐作痛，痛连腰背，腹冷膝冷，此肾虚泄
【肾虚泻之因】真阳不足，肾经虚寒，火不能生土，肾主闭藏，肾虚则封闭之令不行，肾主五更，至此时则发泻也。
【肾虚泻之脉】或两尺浮大，虚阳外浮。按之细小，肾气不足。右关弦大，脾气不足。
【肾虚泻之治】尺脉细小，火不生土者，肾气丸。尺中皆软，脾肾俱虚者，五味子丸。
八味肾气丸 生地 丹皮 泽泻 山药 萸肉 白茯苓 肉桂 附子
五味子丸 人参 白术 山药 五味子 补骨脂 肉果 益智仁
<目录>卷四\泄泻论
<篇名>附五更泄泻
属性：【酒积泻之症】每至五更，腹中作痛，痛而后利，利下黄沫，小便赤色，或如米泔，此
【酒积泻之因】其人浩饮失度，或饮冷酒，伤其肠胃，湿热之气，蒸酿于中，积温成热
【酒积泻之脉】多见洪数。或见弦数。酒积若甚，脉见促结。右脉洪数，酒热伤胃，左
【酒积泻之治】平胃四苓散，加干葛、黄柏。腹痛，家秘川连枳壳汤。
平胃四苓散 苍术 浓朴 陈皮 甘草 白术 白茯苓 泽泻 猪苓 干葛 黄柏 胸次不宽，加砂仁、白豆蔻。
家秘川连枳壳汤 治湿热泻利。 黄连 枳壳 木通 浓朴 甘草 口干加干葛。腹痛应下者，加大黄、玄明粉。
<目录>卷四\泄泻论
<篇名>附五更泄泻
属性：【寒积泻之症】每至五更，则绵绵而痛，时欲大便，便而滑利，粪色淡白而不黄，此寒
【寒积泻之因】或形寒饮冷，伤其太阴，脾肺畏寒，结成寒积，寒积中州，至天明每多
【寒积泻之脉】六脉皆迟，迟而不弦，中气虚寒。迟而弦紧，沉积痼冷。迟而弦滑，寒
【寒积泻之治】中气虚弱，不能多食，脉迟和软，理中汤。寒伤太阴、腹冷如冰，通白四逆汤。寒积实滞，凝结作患，煮黄丸下之。
理中汤 见前食积呕吐门。
通白四逆汤 炙甘草 熟附子 干姜 葱白 煮黄丸 见前。
<目录>卷四\泄泻论
<篇名>附五更泄泻
属性：【食积泻之症】每至五更，则腹中作痛，腹皮扛起，痛而欲利，利后稍减，俗名并肚泻
【食积泻之因】饮食自倍，劳动脾元，损伤胃气，脾胃交伤，则水谷不化，而食积泄泻
【食积泻之脉】右关沉滑。乃是食积。若见沉数，此为热积。若见沉紧，乃是寒积。
【食积泻之治】加减保和丸。热积应下者，承气汤。寒积应下者，煮黄丸。
加减保和丸 麦芽 楂肉 枳实 苍术 浓朴 莱菔子 陈皮
脾虚加白术。热积，加川连。寒积加炮姜。气滞加木香。
承气汤 枳实 浓朴 大黄
煮黄丸 见前。
<目录>卷四\泄泻论
<篇名>附五更泄泻
属性：【肝火泻之症】胁肋常痛，痛连小腹，夜多不寐，每至五更，小腹左角一泛，急欲登厕。火性急速，一泻即止，此肝火泄泻之症也。
【肝火泻之因】或恼怒伤肝，肝气怫逆，或积热在内，肝胆不宁，肝主施泄，木旺寅卯，至五更生旺之时，则肝火发泄而泻作矣。
【肝火泻之脉】左关洪大，肝火之诊，左脉弦长，亦主肝实，弦为木象，数则为热，右
【肝火泻之治】龙胆泻肝汤、左金丸、柴胡栀连汤。木火乘脾，栀连戊己汤、加味逍遥
龙胆泻肝汤 柴胡 黄芩 山栀 知母 麦冬 黄连 人参 胆草 甘草 大黄
左金丸 黄连 吴茱萸 二味同研。
柴胡栀连汤 柴胡 黄芩 陈皮 甘草 川连 山栀
栀连戊己汤 治肝火入太阴泄泻。
加味逍遥散 去当归、丹皮。
这是对《症因脉治·卷四·泄泻论》中【附五更泄泻】篇的专项解析。此篇是秦景明对“五更泄泻”这一特殊病症的专论，展现了其辨证的精微与周详。
原文概述
秦景明开篇即指出，五更泄泻虽“多属肾虚”，但绝不能一概而论。他明确列出了 肾虚、酒积、寒积、食积、肝火 五种病因，强调“病机既多，变化用药，尤贵圆通”，体现了其严谨的辨证论治思想。
核心内容解析
五更泄泻，指在黎明时分（约凌晨3-5点，五更天）发生的腹泻。秦景明认为，此时辰对应十二经脉中的“寅卯”时，为肝胆之气生发、阴气将尽、阳气初升之际，不同脏腑的功能失调都会在此刻表现出泄泻。
一、 肾虚泄泻（真阳虚衰）
症状：五更时连续腹泻，脐周或腰背冷痛，腹部及膝盖发冷。
病机：这是最经典的“五更泄”病机。肾阳（真阳）亏虚，不能温煦脾土，导致脾运化水谷的功能失常。肾主封藏，肾虚则封藏失职；五更时分阳气当升而未升，阴寒极盛，故泄泻作矣。
脉象：两尺脉浮大（虚阳外浮）或细小（肾气不足）；右关脉弦大（脾气亦虚）。
治法：温补肾阳，补火生土。
肾气丸（八味丸）：温补肾阳的经典方剂。
五味子丸：脾肾双补，固涩止泻，用于脾肾俱虚之证。
二、 酒积泄泻（湿热内蕴）
症状：五更时腹痛而后泻，泻下黄沫，小便赤色或如米泔。
病机：长期过量饮酒（尤其是冷酒），酒湿与热邪郁结于肠胃，酿成湿热积滞。五更时阳气初生，欲鼓动邪气外出，故而作泻。
脉象：脉洪数或弦数（主热、主积）。
治法：清利湿热，消酒化积。
平胃四苓散加干葛、黄柏：平胃散燥湿运脾，四苓散利水渗湿，干葛解酒毒、升清阳，黄柏清下焦湿热。此为治疗酒积泄泻的主方。
家秘川连枳壳汤：清热利湿，行气导滞。腹痛里实者可加大黄、玄明粉“通因通用”。
三、 寒积泄泻（阴寒凝滞）
症状：五更时腹痛绵绵，大便滑利，粪色淡白不黄。
病机：过食生冷或外感寒邪，寒邪凝结于太阴脾经，形成寒积。至五更阴寒最盛之时，阳气无力温化，故而泄泻。
脉象：六脉皆迟。迟而不弦为中虚；迟而弦紧为沉寒痼冷。
治法：温中散寒，通阳化积。
理中汤：治中气虚寒的基础方。
通白四逆汤（四逆汤加葱白）：回阳救逆，通达内外，用于腹冷如冰的重症。
煮黄丸：攻逐寒积实邪的峻剂。
四、 食积泄泻（宿食停滞）
症状：五更时腹痛，腹皮绷紧，痛而欲泻，泻后痛减，俗称“并肚泻”。
病机：饮食不节，食滞于胃，脾运失常。至五更阳气生发，试图运化积滞，正邪交争而致泻。
脉象：右关沉滑（食积）；沉数为热积；沉紧为寒积。
治法：消食导滞。
加减保和丸：消食化积的主方，可随寒热加减。
承气汤/煮黄丸：用于积滞严重，需攻下者，分热积与寒积而用之。
五、 肝火泄泻（木郁克土）
症状：胁肋小腹疼痛，夜寐不安，五更时小腹左侧一阵急迫，立刻要泻，泻后即止。此为秦景明极具特色的辨证。
病机：恼怒或肝经积热，导致肝气横逆，克犯脾土（木旺克土）。五更属寅卯，为肝木生旺之时，肝火在此刻疏泄太过，逼迫脾土，故突发泄泻。因其病机在“火性急速”，故泻势急迫，泻后即止。
脉象：左关洪大或弦长（肝火、肝实）。
治法：清泻肝火，安抚脾土。
龙胆泻肝汤：清泻肝胆实火。
左金丸（黄连配吴茱萸）：清肝火，降逆止呕。
柴胡栀连汤：疏肝清热。
栀连戊己汤（黄连、栀子、白芍）：清肝火，敛肝阴，和脾土。
加味逍遥散：疏肝健脾清热。
总结与评析
秦景明对五更泄泻的论述，打破了“五更泻即肾泻”的单一思维，展现了其中医辨证的极高造诣：
病机多元，不泥于古：系统提出五种病因，涵盖了虚、实、寒、热、气、血、脏、腑，极大地扩展了临床思路。
时辰辨证，天人相应：巧妙地将五更（寅卯）的时辰属性与脏腑（肝、肾）功能、病邪性质（寒、热、积）相结合，深化了中医时间医学的内涵。
鉴别诊断，要点清晰：
肾虚：腰腹冷痛，持续而泻。
肝火：胁痛失眠，泻势急迫，泻后即止。
食/酒积：腹痛明显，泻下物臭秽（败卵或黄沫）。
寒积：腹痛绵绵，粪色淡白。
方药精专，治法完备：为每种证型都提供了针对性的方剂，从温补到清泻，从消导到疏肝，法度严谨。
这份文献对于临床治疗各种慢性、顽固性腹泻（如肠易激综合征、慢性结肠炎等）具有极其重要的指导意义。它告诫医者，面对一个“五更泻”的患者，必须详问其伴随症状（如是否胁痛、腹冷、泻下物性状）、脉象，才能拨开迷雾，抓住病根，而非简单地以“四神丸”（温肾固涩）通治，避免了“实实虚虚”之误。