【原文】

《叶天士医案精华·咳嗽》
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<篇名>咳嗽
属性：秋令天气下降。上焦先受燥化。其咳症最多。屡进肺药无功。按经云。久咳不已。则三焦受之。是不专于理肺可知矣。六旬又三。形体虽充。而真气渐衰。古人于有年久嗽。都从脾肾子母相生主治。更有咳久。气多发泄。亦必益气甘补敛摄。实至理也。兹议摄纳下焦于早服。而纯甘清燥暮进。填实在下。清肃在上。
凡药味苦辛宜忌。为伤胃泄气预防也。
早服 水制熟地 白云苓乳蒸 五味子 建莲 淮山药 车前子 淮牛膝 紫衣胡桃肉霜 上为末用蒸熟猪脊髓去膜捣丸开水送下
晚服 真北沙参 生黄 薄皮 麦冬 生白扁豆 生甘草 南枣肉 上淡水煎汁滤清收膏临成加真柿霜收开水化服
昨议上焦肺病。百日未痊。形肌消烁。悉由热化。久热无有不伤阴液。拟咸补如阿胶鸡子黄。复入芩连苦寒。自上清气热以补下。虽为暂服之方。原非峻克之剂。细思手经之病。原无剧入足经之理。但人身气机。合乎天地自然。肺气
从右而降。肝气从左而升。肺病主降日迟。肝横司升日速。咳呛未已。乃肝胆木反刑金之兆。试言及久寐寤醒。左常似闪烁。嘈杂如饥。及至进食。未觉胃中安适。此肝阳化风。旋扰不息。致呛无卒期。即倏热之来。升至左颊。其左升太过。足为明验。倘升之不已。入春肝木司权。防有失血之累。故左右为阴阳之道路。阴阳既造其偏以致病。所以清寒滋阴。不能奏其速功。
阿胶 鸡子黄 生地 天冬 女贞实 糯稻根须
向来阳气不充。得温补每每奏效。近因劳烦。令阳气弛张。致风温过肺卫以扰心营。欲咳心中先痒。痰中偶带血点。不必过投沉降清散。以辛甘凉。理上燥。清络热。疏食安闲。旬日可安。
冬桑叶 玉竹 大沙参 甜杏仁 生甘草 苡仁 糯米汤煎
外受风温郁遏。内因肝胆阳升莫制。斯皆肺失清肃。咳痰不解。经月来犹觉气壅不降。进食颇少。大便不爽。津液已久乏上供。腑中之气亦不宣畅。议养胃阴以和阳。不得泛泛治咳。
麦冬 沙参 玉竹 生白芍 扁豆 茯苓
冬季温邪咳嗽。是水亏热气内侵。交惊蛰节嗽减。用六味加阿胶麦冬秋石。金水同治。是泻阳益阴方法。为调体治病兼方。近旬日前。咳嗽复作。纳食不甘。询知夜坐劳形。当暮春地气主升。夜坐达旦。身中阳气亦有升无降。最有失
血之虑。况体丰肌柔。气易泄越。当暂停诵读。数日可愈。
桑叶 甜杏仁 大沙参 生甘草 玉竹 青蔗浆
脉右劲。因疥疮频以热汤沐浴。卫疏易伤冷热。皮毛内应乎肺。咳嗽气塞痰多。久则食不甘。便燥结。胃津日耗。不司供肺。况秋冬天降。燥气上加。渐至老年痰火之象。此清气热以润燥。理势宜然。倘畏虚。日投滞补。益就枯燥矣。
霜桑叶 甜杏仁 麦冬 玉竹 白沙参 天花粉 甘蔗浆 甜梨汁
形瘦色苍。体质偏热。而五液不充。冬月温暖。真气少藏。其少阴肾脏。先已习习风生。乃阳动之化。不以育阴驱热。以却温气。泛泛乎辛散。为暴感风寒之治。过辛泄肺。肺气散斯咳不已。苦味沉降。胃口戕而肾关伤。致食减气怯。行动数武。气欲喘急。封藏纳固之司渐失。内损显然。非见病攻病矣。静养百日。犹冀其安。
麦冬 甜沙参 生甘草 南枣肉 青蔗浆
久咳三年。痰多食少。身动必息鸣如喘。诊脉左搏数。右小数。自觉内火燔燎。乃五液内耗。阳少制伏。非实火也。常以琼玉膏滋水益气。暂用汤药。总以勿损胃为上。治嗽之药。谅无益于体病。
北沙参 白扁豆 炒麦冬 茯神 川石斛 花粉
寡居烦劳。脉右搏左涩。气燥在上。血液暗亏。由思郁致五志烦煎。固非温热补涩之症。晨咳吐涎。姑从胃治。以血海亦隶阳明耳。
生白扁豆 玉竹 大沙参 茯神 经霜柔叶 苡仁 用白糯米淘滤清入滚水泡一沸取清汤煎药
又 本虚在下。情怀悒郁。则五志之阳。上熏为咳。固非实火。但久郁必气结血涸。延成干血劳病。经候涩少愆期。已属明征。当培肝肾之阴以治本。清养肺胃气热以理标。刚热之补。畏其劫阴。非法也。
生扁豆 北沙参 茯神 炙草 南枣肉
丸方 熟地黄砂仁末拌炒 鹿角霜 当归小茴香拌炒 淮牛膝盐水炒炭 云茯苓 紫石英醋 水飞 青盐 另熬生羊肉胶和丸
今年春季时疫。大半皆有咳嗽咽喉之患。乃邪自上干。肺气先伤耳。近日身动气喘。声音渐不扬。着左眠卧。左胁上有牵掣之状。此肝肾阴亏。冲气上触。冬藏失司。渐有侧眠音哑至矣。劳伤致损。非清邪治咳之病。
六味丸加淡秋石阿胶麦冬蜜丸
脉左弱右搏。久有虚损。交春不复。夜卧着枕。气冲咳甚。即行走亦气短喘促。此乃下元根蒂已薄。冬藏不固。春升生气浅少。急当固纳摄下。世俗每以辛凉理嗽。每致不救矣。
水制熟地 五味 湖莲 芡实 茯神 青盐 羊肉肾
久有痛经。气血不甚流畅。骤加暴怒。肝阳逆行。乘肺则咳。病家云。少腹冲气上干。其咳乃作。则知清润肺药。非中窍之法。今寒热之余。咳不声扬。但胁中拘急。不饥不纳。乃左升右降。不司旋转。而胃中遂失下行为顺之旨。古人以肝病易于犯胃。然则肝用宜泄。胃腑宜通。为定例矣。
桑叶 丹皮 钩藤 茯苓 半夏 广皮 威喜丸
气郁单胀。中空无物。卧则气塞。浊饮上冲。渐有不得安卧之象。问其起病之由。多是恼怒动肝。为肝木郁伤脾土。脾失健运。气阻成胀。延及百日正气愈虚。浊更坚凝。逆走攻肺。上咳。气逆欲喘。脘中蕴热。咳出脓血。病根固在肝脾。今已传及肺部。丹溪曰。养金制木。脾无贼邪之害。滋水制火。肺得清化之权。目下至要。务在顺气。胸中开爽。寝食不废。便可从容论治。不然。春分节近。更属难调矣。先用宣通上焦法。
紫菀 杏仁 蒌皮 郁金 浓朴 大腹皮 桑皮 茯苓皮 黑山栀
肾精下损。致阴气上乘。浮阳上灼。咽喉痛痹。有喉宣发现。咳嗽喘促。是下焦元海不司收纳。冲脉之气上冲所致。故日进润剂。望其咳减。为庸医之良法。实酿病之祸阶。现下胃弱便溏。则非治嗽可疗矣。劳怯不复。当以固真纳气。培扶胃口。希冀加谷则吉。
人参 茯苓 芡实 坎 湘莲子 秋石 五味子 胡桃
凡忧愁思虑之内伤不足。必先上损心肺。心主营。肺主卫。二气既亏。不耐烦劳。易于受邪。惟养正则邪自除。无麻桂大劫散之理。故内伤必取法乎东垣。今血止脉 。形倦不食。呛咳不已。吐痰若粘涎。皆土败金枯之象。急与甘缓补法。
生黄 炒白芍 炙草 饴糖 南枣

  这是一份对《叶天士医案精华·咳嗽》篇的深度解析与总结。本篇医案淋漓尽致地展现了叶天士作为一代宗师的临证思维，其“治病求本”的深度与灵活性远超寻常。

 核心思想：不止于肺，重在阴阳升降

    叶天士治疗咳嗽的核心思想，可以总结为：“咳嗽不止于肺，而不离于肺”。他绝不将咳嗽简单视为肺脏本身的病变，而是将其置于整个身体的阴阳气血循环中审视。

• 核心病机：咳嗽的根本原因在于人体气机 “升降失常” 。尤其是 “左升太过，右降不及”——即肝气（从左而升）过度上升，而肺气（从右而降）无力下降，导致气逆而咳。

• 治疗境界：他提出了 “清寒滋阴，不能奏其速功” 的警示，反对见咳止咳，强调必须找到并调整背后失衡的脏腑阴阳，才能根治久咳。

辨证纲领：分型论治的框架

基于上述思想，叶氏将咳嗽分为多种证型，下表概括了其核心辨治思路：

治法精要：灵活多变的手段

叶天士的治法方药，精准地体现了其辨证思想：

1. “养胃阴以和阳”：对于温燥伤阴或久咳津亏者，他提出 “胃津日耗，不司供肺” 。此时不应单纯治肺，而要通过滋养胃阴（沙参、麦冬、玉竹）来化生津液，上润肺燥。这是 “培土生金” 的另一种高级形式。

2. “清金制木”与“咸寒滋潜”：针对肝火犯肺的 “木火刑金” ，他批评 “过投沉降清散” 是徒劳的。正确做法是：用阿胶、鸡子黄、生地等 “咸寒” 之品直接填补真阴（滋水），用天冬、女贞子清金，如此则木失所燃，肝阳自潜。

3. “摄纳下焦”与“固肾纳气”：对于肾不纳气的虚喘咳嗽，他洞察到 “非清邪治咳之病” ，而是 “下焦元海不司收纳” 。果断使用熟地、五味子、芡实、莲子等收敛固涩，甚至用羊肉肾等血肉有情之品，引气归元。

4. “通补奇经”：对于寡居、劳心者，病由情志内伤，由气分入血分，损及奇经。他创立了用动物药、矿物药（如鹿角霜、紫石英、羊肉胶）结合草木之品，通补兼施，治疗妇科或久病咳嗽的独特方法。

 经典医案赏析

医案一：久咳不止，三焦受之

• 症候：六旬老人，久咳，进肺药无效。

• 分析：叶氏引经据典（“久咳不已，则三焦受之”），指出病已不专在肺。老人真气渐衰，咳久气泄，根本在于脾肾。

• 治法：创立 “早服摄纳下焦，晚服纯甘清燥” 的分时疗法。早服填补肾精（熟地、猪脊髓、胡桃），晚服清润上焦（沙参、麦冬、柿霜）。并预戒“苦辛宜忌”，防伤胃气。

• 启示：体现了 “治病求本” 和 “分时治疗” 的战略思想，以及时刻顾护胃气的远见。

医案二：肝升太过，木火刑金

• 症候：咳嗽百日，形肌消烁，左颊闪热，嘈杂如饥。

• 分析：此案是“肝火犯肺”的典范。叶氏从“左升太过”的脉症，精准推断出病机是肝阳化风，反刑肺金。

• 治法：直言“清寒滋阴，不能奏其速功”，必须用 “咸补”（阿胶、鸡子黄） 结合 “苦寒”（芩、连） ，自上清气热以补下，即“清金制木”。

• 启示：严格区分了外感实火与内伤虚火，并给出了治疗阴虚火动咳嗽的精准方案。

医案三：冲气上逆，肾不纳气

• 症候：动则气喘，声哑，左卧胁下牵掣。

• 分析：此非普通咳嗽，而是 “肝肾阴亏，冲气上触” 的劳损之症。病根在肾，已传及肺。

• 治法：用六味丸加秋石、阿胶、麦冬，蜜丸缓图。旨在滋水涵阳，收纳冲气。

• 启示：点明了咳嗽重症的终极病机之一，并展示了对于虚损病，“丸剂缓图”比“汤剂荡涤”更为适宜。

 临证要点总结

1. 首辨脏腑：迅速判断病位在肺、在肝、在胃、在肾，还是在奇经。

2. 明察虚实：严格区分外感实邪与内伤虚损，避免“虚虚实实”之戒。

3. 注重脾胃：无论何证， “填实在下，清肃在上” 的同时，必须时刻谨记 “勿损胃为上” ，胃气一败，百药难施。

4. 善用五行：熟练运用“培土生金”、“滋水涵木”、“清金制木”等五行生克原理来制方。

5. 强调调摄：反复告诫患者需“静养”、“暂停诵读”、“安闲”，将生活调养视为疾病康复的基石。

希望这份梳理能帮助您穿透文字，深入领会叶天士治疗咳嗽的玄机与智慧。如果您对某一具体治法或医案有进一步的疑问，我们可以继续深入探讨。