【原文】

    这是一份对《叶天士医案精华·肺痿》篇的深度解析与总结。这五则医案精炼而深刻，集中体现了叶天士对虚损重症的深邃洞察和高超的扶正策略。

 核心病机：津液耗竭，肺叶焦萎

叶天士认为，肺痿的核心病机是各种原因导致的 “津液耗竭” ，致使 “肺叶焦萎” ，失于宣肃。其关键不在于“炎症火毒”，而在于“虚”，是一种严重的虚损性疾病。

• 病位在肺，其本在胃（脾）：肺痿虽表现为肺脏功能衰竭，但其生化的源泉在于脾胃。脾胃不能化生津液上输于肺，是导致和加重肺痿的根本原因。即 “虚则补母”。

• 核心矛盾：“阴失内守，阳失外卫”。即滋养人体的阴精（津液、精血）严重亏虚，无法固守在内；而护卫人体的阳气也因此虚弱，无法固护于外。整个身体处于一种“漏泄”和“失守”的状态。 

辨证纲领：五则医案的精准剖析

以下表格通过对五则医案的对比分析，清晰地展示了叶天士治疗肺痿的辨证论治框架：

 临证精髓与用药智慧

1. 首重脾胃，培土生金：这是贯穿全篇的核心思想。面对肺痿重症，叶天士从不执着于在肺脏本身“清火”、“化痰”，而是高屋建瓴地 “理胃” 、 “建中” 。因为他深知，只有 “胃土旺则肺金充” ，脾胃是肺脏能量与物质的唯一来源。

2. 详察病史，洞察病因：叶天士极其重视病史，尤其是 “误治史” 。五则医案中，有三则直接与误治相关（过辛、误汗、误下）。他精准地指出，许多肺痿是“药误”造成的，是医源性疾病。这警示后世医家，治疗外感内伤，必须药证相符，中病即止，否则“药能治病，亦能致病”。

3. “轻可去实”的至高境界：在第五则误下致痿的医案中，他采用了 “有气无味之药”（即药物质地轻清，主要取其“气”来运行，而非厚重的“味”来滋补）。这是一种四两拨千斤的智慧。对于上焦轻清之腑的壅闭，用轻灵之品宣通，正是 “治上焦如羽，非轻不举” 的完美体现。

4. 甘药为核心的补虚策略：面对虚损，他善用“甘”药。或用 “甘温” （如黄芪、饴糖）建立阳气，或用 “甘凉” （如沙参、麦冬）滋养阴液，或用 “甘平” （如粳米、大枣、甘草）稳守中焦。这是对《内经》“五味所入”和“阴阳形气俱不足者，调以甘药”理论的极致发挥。

 总结与启示

通过这五则医案，叶天士为我们勾勒出治疗肺痿（及一切虚损大病）的完整战略：

1. 诊断上：必须追根溯源，明确是内伤所致还是误治所成。

2. 病机上：牢牢抓住“津液耗竭”这一核心，理解“阴失内守，阳失外卫”的全身性虚损状态。

3. 治疗上：以保护和支持脾胃功能为第一要务，通过“培土生金”来间接治肺。用药或甘缓，或轻宣，总以顺护正气为念。

4. 警示上：时刻警惕治疗可能带来的伤害，避免“虚其虚”的悲剧。

    总而言之，叶天士治疗肺痿，展现的是一种着眼于整体、立足于本源、充满人文关怀的“王道”医学思想。这对于现代临床治疗慢性、消耗性呼吸系统疾病，具有极其重要的指导意义。