康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·衄血》
<目录>
<篇名>衄血
属性：从前衄血。都以养阴益气而愈。知非实热。皆劳役伤胃以致阴血之动也。今壮年肌肉不充。身动气促如喘。口中腻涎浊沫。竟是肾精损伤。收纳失职之象。急急保养。远戒酒色。犹可向安。
熟地 人参 萸肉 湖莲 芡实 补骨脂 山药粉丸
行走多动阳。酒湿多变热。热气上升。犯冒清窍。头蒙 胀。衄血成流。上腐疡。久必漏卮。世俗通套。每用犀角地黄。然酒性先入胆。次及胃。酒客性恶甜腻。从苦降定议。以苦能却湿也。
桑叶 苦丁茶 连翘 荷叶边 丹皮 射干
病患述遇春季失血。烦劳必有衄血。凡冬天大气藏伏。壮年自能聚精汇神。不加保养。春半阳生升发。反为发病根机。是皆身中精气之薄。胃旺安纳。能自接饮静养。则神乃藏。
熟地 萸肉 山药 芡实 湘莲 茯苓 金樱子 五味子 青龙骨
这是对《叶天士医案精华·衄血》篇的深度解析与总结。这三则医案虽短，却精妙地勾勒出叶天士辨治衄血（主要指鼻衄）的核心思想，即严格区分虚实，其治法与思路是其整体学术体系的完美体现。
核心思想：衄血非火即虚，首当明辨
叶天士治疗衄血的核心思想，在于他绝不简单地将其归咎于“上火”，而是通过精审的辨证，将其严格区分为 “实热上干” 与 “虚不固摄” 两大根本方向。
核心病机：
实证：多由 “热气上升，犯冒清窍” 。此热可来自酒湿化热，或肝胃郁火。
虚证：多因 “劳役伤胃” 或 “肾精损伤” ，导致阴血失于内守，阳气失于固摄，不循常道而外溢。
治疗境界：他坚决反对“见血止血”的套方思维，强调必须 “伏其所主，而先其所因” ，从调整全身的气血阴阳入手。
辨证纲领：三则医案的精准剖析
以下表格通过对三则医案的对比分析，清晰地展示了叶天士治疗衄血的辨证论治框架：
| 证型 | 核心病机 | 关键症状与病史 | 治法原则 | 方药解析 |
|---|---|---|---|---|
| 1. 肾精亏损，气虚不摄 | 劳役或房劳伤肾，精血内夺，下元空虚，无力固摄。 | 肌肉不充（脾肾不足），身动气促如喘（肾不纳气），口中腻涎（津液不摄）。有养阴益气治愈史（提示非实热）。 | 填精固肾，益气摄血 | 大补元气精血：熟地、萸肉填精；人参、山药益气；湖莲、芡实、补骨脂固涩下元。此为“收纳”之法，从根源封藏。 |
| 2. 酒湿化热，上干清窍 | 长期饮酒，湿热内蕴，郁而化热，循经上攻鼻窍。 | 头蒙 胀（湿热上蒙），衄血成流（热势急迫），上 腐疡（热毒腐蚀）。有酒客史。 | 苦辛清降，祛湿泄热 | 不用犀角地黄汤（因腻膈碍湿），改用轻清宣透、苦降湿热之品：桑叶、荷叶边清头目；苦丁茶、连翘、射干苦降泄热；丹皮凉血。 |
| 3. 精气稀薄，春升失藏 | 先天精气不足，冬季失于封藏，春天阳气升发时，内不固守，随阳外泄。 | 遇春即发（与节气相关），烦劳触发（虚证的典型特点）。 | 厚味填精，敛固精气 | 固涩填补：熟地、萸肉、山药（六味丸之三补）填精；芡实、莲肉、五味子、金樱子、青龙骨一系列收敛之品，大力固摄，助其藏精。 |
临证精髓与用药智慧
一个病史，定虚实乾坤：在第一则医案中，“以前衄血，都以养阴益气而愈” 是诊断虚证的关键依据。这说明患者的体质和病机一贯是虚性的，此次发作不过是既往病机的加重而已。叶天士以此为依据，果断地采用了纯补无泻的治法。
因人制宜，打破“通套”：在第二则医案中，他展现了非凡的独立思考能力。面对“衄血成流”这等急症，世俗医者必用犀角地黄汤这类凉血重剂。但叶氏考虑到患者是 “酒客” ，其病根在于 “酒湿” ，而犀角地黄汤中的生地、芍药等阴柔甜腻之品，恰恰会助长湿邪，导致“闭门留寇”。因此，他独创性地选用了一系列 “苦降” 、 “轻清” 的药物，旨在清解气分的湿热，给邪以出路。这是 “治气不动血” 的高明策略。
洞察天时，治其未病：第三则医案体现了“治未病”和“因时制宜”的思想。他深刻理解了患者 “冬天大气藏伏” 时未能好好保养，以致 “春半阳生升发” 时身体无力应对，从而发病的内在规律。因此，他的治疗不仅是止血，更是通过 “厚味填精” 和 “敛固精气” 的方药，帮助患者的身体重建与天时同步的藏泄节律，旨在预防来年复发。
总结与启示
通过这三则精炼的医案，我们可以总结出叶天士治疗衄血的临证要点：
首辨虚实：这是诊断的第一要义。通过详问病史（既往治疗反应、生活习惯）和当下症状（全身状态、脉象）来明确病性。
实证需分湿热与火盛：对于实证，要细分是酒湿化热，还是肝胃火炽，治法迥异，忌用套方。
虚证要辨在脾在肾：虚证衄血，有中气不足（脾不统血）和肾精不固（肾不纳气）之别，用药有甘温培中和厚味填下之异。
重视体质与节气：患者的职业（如酒客）、体质（如精气之薄）以及发病的节气，都是辨证论治不可或缺的一部分。
治病必求于本：衄血是标，脏腑气血阴阳的失调是本。叶氏或填补，或清降，总以恢复人体自身的平衡为最终目的。
总而言之，叶天士治疗衄血的医案，再次雄辩地证明了中医“辨证论治”的核心价值。他教导我们，面对任何一个症状，都必须将其置于患者的整体背景下去理解，才能做出最精准、最富远见的判断与治疗。