《叶天士医案精华·便血》

10-16 13:32

《叶天士医案精华·便血》

康华中医

【原文】

《叶天士医案精华·便血》
<目录>
<篇名>便血
属性：脉左虚涩。右缓大。尾闾痛连脊骨。便后有血。自觉惶惶欲晕。兼之纳谷最少。明是中下交损。八脉全亏。早进青囊斑龙丸。峻补玉堂关元。暮服归脾膏。涵养营阴。守之经年。形体自固。
鹿茸鹿角霜鹿角胶柏子仁熟地韭子菟丝子赤白茯苓补骨脂
脉小。泻血有二十年。经云。阴络伤。血内溢。自病起十六载。不得孕育。述心中痛坠血下。不论粪前粪后。且脊椎腰尻酸楚。而经水仍至。跗膝常冷。而骨髓热灼。由阴液损伤。伤及阳不固密。阅频年服药。归杂入凉肝。焉是遵古治病。议从奇经升固一法。
鹿茸鹿角霜枸杞子归身紫石英沙苑生杜仲炒大茴补骨脂禹余粮石蒸饼浆丸
入暮腹痛鸣响。睾丸久已偏坠。春正下血。经月颜色鲜明。此痛决非伤于积聚。乃营损寒乘。木来侮土。致十四载之缠绵。调养培土以甘。泄木散郁宜辛。节口戒欲。百天可效。
人参炒当归炒白芍肉桂炮姜茯苓炙草南枣
脉小左数。便实下血。乃肝络热腾。血不自宁。医投参归桂。甘辛温暖。昧于相火寄藏肝胆。火焰风翔。上蒙清空。鼻塞头晕。呛咳不已。一误再误。遗患中厥。夫下虚则上实。阴伤阳浮。此乃一定至理。
连翘心竹叶心鲜生地元参丹皮川斛
又下血阴伤走泄。虚阳上升。头为清窍。参术桂。辛甘助上。致鼻塞耳聋。用清上五六日。右脉已小。左仍细数。乃阴亏本象。下愈虚则上愈实。议以滋水制火之方。
生地元参天冬川斛茯神炒牛膝
年前痰饮哮喘。不得安卧。以辛温通阳劫饮而愈。知脾阳内弱。运气失职。水谷气蒸。饮邪由湿而成。湿属阴。久郁化热。热入络。血必自下。但体质仍属阳虚。凡肠红成方。每多苦寒。若脏连之类。于体未合。毋欲速也。
生于术茯苓泽泻地榆炭桑叶丹皮
脉缓濡弱。阳气不足。过饮湿胜。大便溏滑。似乎不禁。便后血色红紫。兼有成块而下。论理是少阴肾脏失司固摄。而阳明胃脉。但开无合矣。从来治腑。以通为补。与治脏补法迥异。先拟暖胃通阳一法。
生茅术人参茯苓新会皮浓朴炮附子炮姜炭地榆炭
嗔怒动肝。络血乃下。按之痛减为虚。夫肝木上升。必犯胃口。遂胀欲呕。清阳下陷。门户失藏。致里急便血。参术炮姜。辛甘温暖。乃太阴脾药。焉能和及肝胃。丹溪云。上升之气。自肝而出。自觉冷者。非真冷也。
驻车丸
寒热如疟。便血不已。左胁有块。攻逆不已而作痛。脉弦数兼涩。弦则为风。数则为热。涩则气结。此肝脾之气悒郁不宣。胸中阳和抑而成火。故神明不清。肝之应为风。肝气动则风从之。故表见寒热也。人身左半。肝肾主之。肝风自逆。故左胁攻楚有块也。肝为藏血之地。肝伤则血不守。且以风淫热胜。盖为亡血之由也。
生首乌黄连柴胡黄芩知母枳实浓朴
患溺血症。已三月矣。前用升补法不应。右脉涩无神。左关独弦。茎中作痛。下多血块形色憔悴。又多嗳气。据脉论症。乃肝脾积热也。肝热则阴火不宁。而阴血自动。以血为肝脏所藏。而三焦之火。又寄养于肝也。故溺血。茎中作痛。脾热则湿气内壅。而生气不伸。以脾为湿土之化。而三焦之气。又营运于脾也。故时时嗳气。形色憔悴。法当益肝之阴。则火自平。利脾之湿。则气自和。
生地白芍萆丹皮甘草车前
稚年泻血。是饮食不调。热蒸于络。为肠胃之病。肛痔亦由湿热内蒸而致。热甚则阴液不充。风热上升故干呛。法当与甘寒之剂。俾金水同出一源。况肺热必移大肠。肾开窍于二阴也。
鲜生地地骨皮麦门冬金银花豆皮肥知母
伤寒蓄血。都是邪入于里。内经谓阴络伤。血乃下溢。阴为脏病。阴气从下走泄。阳气失恋上冒。遂令神识昏狂。乃脱症也。况在立冬大节之交关。阅医药。
今朝所服。犹是羌防菖根。前此柴防服之屡屡。身中阴阳。遭此魔障劫尽。焉有安逸之理。虽急急收拾散越。恐未稳追返耳。
人参茯神禹余粮木瓜五味小麦

这是对《叶天士医案精华·便血》篇的深度解析与总结。这组医案充分展现了叶天士作为一代宗师，对于“便血”这一常见病症，所持有的深邃洞察力和超越时代的辨证论治思想。

核心思想：便血非独肠病，关乎五脏阴阳

叶天士认为，便血的根本病机在于 “阴络损伤” ，即人体下腹部和消化道的脉络受损。但他绝不止步于此，而是深刻指出，导致“阴络伤”的原因，关乎全身五脏六腑的阴阳气血失调。

核心病机：“阴络伤，血内溢”。但此“伤”有虚实寒热之别，病位有在脏（肝、脾、肾）、在腑（胃、肠）、在奇经之异。
治疗境界：他坚决反对“见血止血”的套方思维（如滥用脏连丸等苦寒药），强调必须 “审证求因” ，从调整全身的阴阳、气血、脏腑功能入手。

辨证纲领：分型论治的框架

基于上述思想，叶天士在临证时将便血分为多种证型，下表概括了其核心辨治思路：

证型	核心病机	关键症状与脉象	治法原则	代表方药/思路
下元亏虚，奇经不固	肾精亏损，奇经八脉（特别是督、任、带脉）失养，固摄无权。	便血日久，尾闾脊骨痛，眩晕，不孕，腰尻酸楚，脉虚涩。	峻补奇经，温固下元	斑龙丸（鹿茸、鹿角胶、霜）+固涩药：用血肉有情之品填精补髓；配合补骨脂、菟丝子、禹余粮等温涩。
肝络热腾，阴伤阳浮	情志或热邪导致肝经郁热，灼伤阴络；或误用温补，助长肝火。	便血颜色鲜明，脉左数，伴头晕、呛咳等“上实”之症。	清肝宁络，滋水制火	清润凉血：连翘心、竹叶心、丹皮清肝凉血；鲜生地、元参、天冬、川斛滋阴降火。
脾阳虚衰，湿胜热郁	素体脾阳不足，运化失职，水湿内停，久郁化热，损伤肠络。	便血兼大便溏滑，体质阳虚，病史有痰饮。	温运脾阳，清利湿热	通阳利湿佐以清络：生于术、茯苓、炮姜温中；泽泻利湿；桑叶、丹皮、地榆炭轻清血分郁热。
营损木侮，土虚肝乘	中焦营血亏损，肝木乘虚克犯脾土，寒邪内乘。	腹痛肠鸣，便血，睾丸偏坠（肝经所过），病程缠绵。	培土泄木，辛甘温养	建中温养：人参、炙草、茯苓、大枣甘温建中；当归、白芍养营；肉桂、炮姜辛温散寒。
肝脾郁结，寒热错杂	情志不舒，肝脾之气郁结，胸中阳气被抑化火，热迫血行。	寒热如疟，左胁有块攻痛，便血，脉弦数涩。	和解肝脾，清热散结	辛开苦降：柴胡、黄芩和解；黄连、知母清热；厚朴、枳实行气；生首乌养血润肠。

治法精要：超越“肠风脏毒”的智慧

叶天士的治法，完全打破了将便血简单归类为“肠风”、“脏毒”的窠臼，其精妙之处在于对病机的立体打击：

“峻补奇经”以固根本：对于久病及肾、下元大亏的虚证便血，他创立了 “早服青囊斑龙丸，暮服归脾膏” 的分时疗法。早晨用鹿茸等血肉有情之品峻补奇经阳气，夜晚用归脾法涵养心脾营血。这是 “形不足者温之以气，精不足者补之以味” 与 “中下交损，治在八脉” 思想的完美结合。
“清肝宁络”忌辛温助火：他严厉批判误用温补。对于肝经热盛所致的便血，误服参、芪、归、桂等甘辛温药，会火上浇油，导致 “火焰风翔，上蒙清空” ，出现鼻塞头晕等症，甚至有 “中厥”（中风）之险。正确的治法是 “清上” 与 “滋下” 并行，清肝火的同时滋养肾水以制火。
“通阳利湿”不合苦寒：对于脾阳虚为本、湿热为标的复杂证候，他明确指出，体质既属阳虚，则 “肠红成方，每多苦寒，若脏连之类，于体未合” 。他选用温运脾阳（白术、茯苓、炮姜）与清利血分湿热（桑叶、丹皮、地榆炭）并行的策略，既治本又顾标，而非简单地清热止血。
“治腑以通为补”：当便血与大便溏滑不禁并见，病机涉及 “少阴肾脏失司固摄” 与 “阳明胃脉但开无合” 时，他提出了一个关键原则：“从来治腑，以通为补，与治脏补法迥异。” 因此，他先用 “暖胃通阳” 法（如厚朴、陈皮、附子、炮姜），旨在恢复六腑的传导功能，而非一味收涩。

经典医案赏析

医案一：奇经亏损，八脉全亏

症候：尾闾痛连脊骨，便后血，惶惶欲晕，纳少。
分析：叶氏从脉象和症状断为 “中下交损，八脉全亏” 。督脉行于脊，任脉主一身之阴，奇经亏耗，失于固摄。
治法：采用分时疗法，早补奇经之阳，晚养心神之营，并预判 “守之经年，形体自固” 。
启示：展现了治疗慢性虚损性疾病的战略眼光，需耐心缓图，非旦夕可功。

医案二：肝热误治，阴伤阳浮

症候：便实下血，医投参、芪、归、桂后，反致鼻塞头晕、呛咳。
分析：此乃 “肝络热腾” 之实证，误用温补，导致 “火焰风翔” 、 “阴伤阳浮” ，即肝火挟虚阳上冲。
治法：先以清上（连翘、竹叶）为主，待上焦实火渐平，转为 “滋水制火” （生地、元参、天冬），从根本入手。
启示：这是诊断与误治分析的典范，清晰地展示了“虚虚实实”之戒，以及“下虚上实”病机的动态治疗过程。

医案三：脾阳内弱，湿郁热络

症候：素有痰饮哮喘，便血，体质阳虚。
分析：此案病机层次丰富：“脾阳内弱” 是根本，“水谷气蒸，饮邪由湿而成” 是过程，“久郁化热，热入络” 是便血的直接原因。
治法：直言 “毋欲速也” ，采用温阳化饮（术、苓）与凉血和络（桑叶、丹皮、地榆炭）并行的温和治法。
启示：体现了治疗复杂本虚标实病症的智慧，不求速效，但求药证相符，缓缓图之。

总结与临证要点

通过这组医案，叶天士教导我们：

首辨脏腑虚实：必须明确病位在肝、在脾、在肾，病性是虚、是实、是寒、是热。
重视体质与病史：患者的既往史（如痰饮、哮喘）、治疗史（如误服温补）是辨证的关键依据。
洞察天时节气：在“立冬大节之交关”等节气变换时，对于危重病机的判断尤为重要。
严格区分脏腑治法：牢记 “治腑以通为补，与治脏补法迥异” 的原则。
治病必求于本：便血是标，脏腑气血阴阳的失调是本。叶氏或填补奇经，或清肝泄热，或温中利湿，总以恢复人体气化功能为最终目的。

总而言之，叶天士治疗便血的医案，是中医“同病异治”原则的巅峰体现。他鞭策我们，面对任何一个症状，都必须深入探究其背后的复杂病机，才能摆脱套方套药的束缚，实现真正精准的个体化治疗。