康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·哮喘》
<目录>
<篇名>哮喘
属性：先寒后热。不饥不食。继浮肿喘呛。俯不能仰。仰卧不安。古人以先喘后胀治肺。先胀后喘治脾。今由气分 郁。以致水道阻塞。大便溏泻。仍不爽利。其肺气不降。二肠交阻。水谷蒸腐之湿横趋脉络。肿由渐加。岂乱医可效。粗述大略。
与高明论证。至肺位最高。主气。为手太阴脏。其脏体恶寒喜热。宣辛则通。微苦则降。若药气味重浊。直入中下。非宣肺方法矣。故手经与足经大异。当世不分手足经混治者。特表及之。
麻黄 苡仁 茯苓 杏仁 甘草
色痿腠疏阳虚体质。平昔喜进膏粱。上焦易壅。中宫少运。浓味凝聚蒸痰。
频年咳嗽。但内伤失和。薄味自可清肃。医用皂荚搜攒。肺伤气泄。喷嚏不已。而沉锢胶浊。仍处胸背募俞之间。玉屏风散之固卫。六君子汤之健脾理痰。多是守剂。不令宣通。独小青龙汤。彻饮以就太阳。初服喘缓。得宣通之意。夫太阳但开。所欠通补阳明一段工夫。不得其阖。暂开复痹矣。且喘病之因。在肺为实。在肾为虚。此病细诊色脉。是上实下虚。以致耳聋鸣响。治下之法。壮水源以熄内风为主。而胸次清阳少旋。浊痰阻气妨食。于卧时继以清肃上中二焦。小剂守常调理。百日图功。至于接应世务。自宜节省。勿在药理中也。
熟地 萸肉 龟甲心 阿胶 牛膝 茯苓 远志 五味 磁石 秋石
脉细尺垂。形瘦食少。身动即气促喘急。大凡气出不爽而喘为肺病。客感居多。今动则阳化。由乎阴弱失纳。乃吸气入而为喘。肾病何辞。治法惟以收摄固真。上病当实下焦。宗肾气方法意。
熟地 萸肉 五味 补骨脂 胡桃肉 牛膝 茯苓 山药 车前子 蜜丸
望八大年。因冬温内侵。遂至痰嗽暮甚。诊脉大而动搏。察色形枯汗泄。吸音颇促。似属痰阻。此乃元海根微。不司藏纳。神衰呓语。阳从汗出。最有昏脱之变。古人老年痰嗽喘症。都从脾肾主治。今温邪扰攘。上中二焦留热。虽无温之理。然摄固下真以治根本。所谓阳根于阴。岂可不为讲究。
熟地炭 胡桃肉 牛膝炭 车前子 云茯苓 青铅
疮毒内攻。所进水谷不化。蒸变湿邪。渍于经隧之间。不能由肠而下。膀胱不利。浊上壅遏。肺气不降。喘满不堪着枕。三焦闭塞。渐不可治。议用中满分消之法。必得小便通利。可以援救。
葶苈 苦杏仁 桑皮 浓朴 猪苓 通草 大腹皮 茯苓皮 泽泻
老年冬季喘嗽。是元海不主收摄。卫阳升举。饮邪上泛。阻遏流行。喘嗽愈甚。阅古都主八味肾气。温养坎中之阳。收纳散失之真。不主消痰清肺。意谓非因六气所致。奈体质不受桂附。年前议进柔阳通摄。若以创建上中之阳。乃心脾甘温之剂。与下焦不纳无关。
紫衣胡桃肉 茯苓 补骨脂 鹿茸 肉苁蓉 五味子 远志肉 青盐 柏子霜 蜜丸
这是对《叶天士医案精华·哮喘》篇的深度解析与总结。这组医案集中体现了叶天士作为一代宗师，对于哮喘这一顽固病症，从脏腑、气血、虚实入手，进行精准辨证与治疗的至高境界。
核心思想：哮喘非独肺病，首辨虚实标本
叶天士治疗哮喘的核心思想，彻底突破了“哮喘皆属于肺”的局限。他将哮喘严格区分为 “在肺为实，在肾为虚” ，并深刻阐述了 “上实下虚” 这一复杂病机。
核心病机：
实喘：病位在肺，多为 “客感” （外邪）或 “痰浊” 壅塞，导致肺气宣降失常。其特点是 “气出不爽”。
虚喘：病位在肾，乃 “元海根微” ，肾不纳气所致。其特点是 “吸气入而为喘” ，动则尤甚。
虚实夹杂：最常见的 “上实下虚” ，即上有痰浊壅肺（实），下有肾精亏虚（虚）。
治疗境界：他坚决反对“见喘平喘”的局部治疗，强调必须 “治病求本” ，或宣肺，或纳肾，或上下同治。
辨证纲领：分型论治的框架
基于上述思想，叶天士在临证时将哮喘分为多种证型，下表概括了其核心辨治思路：
| 证型 | 核心病机 | 关键症状与体征 | 治法原则 | 代表方药/思路 |
|---|---|---|---|---|
| 外寒内饮，肺气壅实 | 外感寒邪，内停水饮，肺失宣降，水道不通。 | 先寒后热，浮肿喘呛，俯不能仰，大便溏而不爽。 | 宣肺散寒，化饮利水 | 麻黄杏仁苡仁甘草汤+茯苓：辛温宣通，开鬼门、洁净府并行。 |
| 上实下虚，肾不纳气 | 痰浊壅于上焦，肾元亏于下焦，摄纳无权。 | 久咳喘促，动则尤甚，耳聋鸣响，浊痰阻气妨食。 | 上病下取，通摄兼施 | 晨服补肾填精（熟地、龟甲、牛膝等）；暮服清肃上中（未列方，当为清化痰浊之小剂）。分时治疗。 |
| 真元亏虚，肾不纳气 | 高年或久病，肾精枯竭，根本不固，气失摄纳。 | 形瘦食少，身动即喘，脉细尺垂。 | 收摄固真，纳气归元 | 肾气丸法意：熟地、萸肉、五味子、补骨脂、胡桃肉等，蜜丸缓图。 |
| 元海根微，阴阳离决 | 年老体衰，真阳外越，痰热扰攘，有昏脱之险。 | 形枯汗泄，吸音颇促，神衰呓语，脉大动搏（假实真虚）。 | 急固下真，摄纳浮阳 | 固脱摄纳：熟地炭、胡桃肉、牛膝炭、车前子、青铅。重在镇摄，佐以分利。 |
| 湿邪壅遏，三焦闭塞 | 疮毒内攻，水湿不化，壅塞三焦，肺气不降。 | 喘满不堪着枕，小便不利，全身浮肿。 | 中满分消，通利二便 | 葶苈大枣泻肺汤合茯苓皮汤：苦辛通降，开泄三焦，给邪以出路。 |
治法精要：超越“宣肺平喘”的智慧
叶天士的治法，充分体现了其“同病异治”和“治病求本”的学术精髓：
分经论治，忌混治手足经：在首则医案中，他特别强调 “手经与足经大异” 。肺为手太阴脏，位居至高，其性 “恶寒喜热，宣辛则通，微苦则降” 。因此，治疗肺实证，必须用气味轻清的药物（如麻黄、杏仁），才能直达病所。若误用重浊之品，会直入中下焦脾胃，“非宣肺方法矣” 。这是对药性归经理论的精妙运用。
“在上治肺胃，在下治脾肾”：他引用古训 “先喘后胀治肺，先胀后喘治脾” ，明确了病机发展的不同阶段，治疗重心也不同。由气分 郁导致的水肿喘嗽，其本在肺气不降，故治肺为先。
“在肺为实，在肾为虚”与“上实下虚”：这是叶天士对哮喘病机的纲领性总结。他明确指出，单纯实喘易治，单纯虚喘难疗，而临床最多见的是 “上实下虚” 。对于此证，他创立了 “治下之法，壮水源以熄内风为主” ，同时 “继以清肃上中二焦” 的 分时疗法 。晨服填补真阴（熟地、龟甲），暮服清化痰浊，攻补有序，标本兼顾。
“元海不主收摄”与“柔阳通摄”法：对于高年阳虚哮喘，常规应使用八味肾气丸温补肾阳。但若患者 “体质不受桂附” 之刚燥，叶天士则变通为 “柔阳通摄” 法。即用鹿茸、苁蓉、胡桃肉、补骨脂等温润的“血肉有情之品”来温养下元，配合五味子、远志等收敛神气，避免了刚药劫阴的弊端。
经典医案赏析
医案一：上实下虚，通摄兼施
症候：阳虚痰体，久咳喘，误治后沉锢胶浊，伴耳聋鸣响。
分析：此案是“上实下虚”的典型。前医用皂荚散伤肺气，用玉屏风、六君子守而不通，皆未切中病机。叶氏细诊色脉，断为上有浊痰，下肾阴亏虚，肝风内动（耳聋鸣响）。
治法：创立 分时疗法。晨服大队厚味滋填之品（熟地、龟甲、阿胶）以“壮水源、熄内风”；暮服小剂清肃上中，以化痰浊。并嘱 “百日图功” ，认识到此沉疴非短期能愈。
启示：展现了治疗复杂慢性病的全局战略和非凡耐心。
医案二：肾不纳气，收摄固真
症候：形瘦食少，动则气喘，脉细尺垂。
分析：从 “动则阳化，由乎阴弱失纳” 精准断为肾病。其喘是“吸气入而为喘”，与肺实之“气出不爽”截然不同。
治法：宗肾气丸法意，但去桂附之刚烈，专用熟地、萸肉、五味、补骨脂、胡桃等温润收摄之品，蜜丸缓图，实下焦。
启示：精准定位病位在肾，并选择了最适合虚损体质的丸剂缓补剂型。
医案三：三焦闭塞，急通为要
症候：疮毒内攻，喘满不堪着枕，小便不利。
分析：此乃急症，病机关键在于 “三焦闭塞” 。水湿浊邪无处可去，上迫于肺。
治法：果断采用 “中满分消之法” ，用葶苈、杏仁泻肺，猪苓、泽泻、通草、茯苓皮等淡渗利水，旨在 “必得小便通利” 以救急。
启示：体现了“急则治其标”的原则，在危机关头，给邪出路是第一要义。
总结与临证要点
通过这组医案，叶天士教导我们：
首辨虚实：这是治疗哮喘的第一要义，关乎治法与预后。需从脉、症、体质、病史综合判断。
明察病位：病在肺、在肾、还是在脾？是单纯一脏，还是上下同病？
重视体质：患者的年龄（如“望八大年”）、平素体质（如“阳虚体质”）是选方用药的重要依据。
用药如用兵：治肺用轻清，治肾用重浊；实证宜宣通，虚证宜摄纳；刚药不受，则易以柔剂。
治病求本：哮喘是标，脏腑功能失调是本。叶氏或宣肺，或纳肾，或通利三焦，总以恢复人体气机升降出入为最终目的。
总而言之，叶天士治疗哮喘的医案，是中医辨证论治思想的集中体现。他教导我们，必须穿透“喘”这一表象，深入探究其背后的脏腑气血根源，才能制定出真正治本的方案，而非徒劳地“降气平喘”。