康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·痰饮》
<目录>
<篇名>痰饮
属性：昔肥今瘦为饮。仲景云。脉沉而弦。是为饮家。男子向老。下元先亏。气不收摄。则痰饮上泛。饮与气涌。斯为咳矣。今医见嗽。辄以清肺降气消痰。久而不效。
更与滋阴。不明痰饮。皆属浊阴之化。滋则堆砌。助浊滞气。试述着枕咳呛一端。知身体卧着。上气不平。必下冲上逆。其痰饮伏于至阴之界。肾脏络病无疑。形寒畏风。阳气微弱。而藩篱疏撤。仲景有要言不烦。曰。饮邪必用温药和之。更分外饮治脾。内饮治肾。不读圣经。焉知此理。
桂苓甘术汤
脉弦右濡。阳微恶寒。饮浊上干。咳吐涎沫。且食减胃衰。寒疝窃踞。阴浊见症。岂止一端。喻嘉言谓浊阴上加于天。非离照当空。氛雾焉得退避。反以地黄五味。阴药附和其阴。阴霾冲逆肆虐。饮邪滔天莫制。议以仲景熟附配生姜法。
扫群阴以驱饮邪。维阳气以立基本。况尊年尤宜急护真阳为主。
人参 茯苓 熟附子 生姜汁 南枣
十二月间。诊得阳微浊饮。上干为咳。不能卧。曾用小青龙汤。减去麻黄细辛。服后已得着枕而卧。想更医接用。不明治饮方法。交惊蛰阳气发泄。病势更炽。顷诊脉来濡弱无神。痰饮咳逆未已。谅非前法可效。宗仲景真武汤法。以熟附配生姜。通阳逐饮立法。
真武汤去白术加人参
脉弦右涩。面亮舌白。口干不喜饮。头重岑岑然。胸脘痹塞而痛。得嗳气稍舒。酒客谷少中虚。痰饮聚蓄。当此夏令。地气上升。饮邪挟气。上阻清空。遂令前症之来。金匮云。脉弦为饮。色鲜明者为留饮。口干不欲饮水者。此为饮邪未去故也。况 汗出。岂是风寒。春夏温邪。辛温发散为大禁。自云身体空飘。年已
六旬有四。辛散以泄其阳。不亦左乎。
半夏 姜汁 川连 吴萸 茯苓 枳实 竹沥
远客路途。风寒外受。热气内蒸。痰饮日聚于脏之外。脉络之中。凡遇风冷。 或曝烈日。或劳碌身体。心事不宁。扰动络中宿饮。饮泛气逆咳嗽。气塞喉底。胸膈不思食物。着枕呛吐稠痰。气降自愈。病名哮喘伏饮。治当得宜。除根不速。到老年仍受其累耳。
小青龙汤去细辛
冬温。阳不潜伏。伏饮上泛。仲景云。脉沉属饮。面色鲜明为饮。饮家咳甚。当治其饮。不当治咳。缘年高下焦根蒂已虚。因温暖气泄。不主收藏。饮邪上扰乘肺。肺气不降。一身之气交阻。熏灼不休。络血上涌。经云。不得卧。卧则喘甚痹塞。
乃肺气之逆乱也。若以见病图病。昧于色诊候气。必致由咳变幻。腹肿胀满。渐不可挽。明眼医者。勿得忽为泛泛可也。兹就管见。略述大意。议开太阳。以使饮
浊下趋。仍无碍于冬温。从仲景小青龙越脾合法。
杏仁 茯苓 苡仁 炒半夏 桂枝木 石膏 白芍 炙草
伏饮阴浊上干。因春地气主升而发。呕吐不饥。自然脾胃受伤。六君子宣补。方法未尝不妙。今诊得吸气甚微。小溲晨通暮癃。足跗浮肿。其腑中之气开阖失司。最虑中满。夫太阳司开。阳明司阖。浊阴弥漫。通腑即是通阳。仿仲景开太阳一法。
牡蛎 泽泻 防己 茯苓 五味 干姜
夏至节。两关脉弦长。五火燔燎。而肝阳胃阳尤甚。动怒抽掣为肝病。食辛香浓味。即病至。胃病使然。痰火根深。非顷刻可除。惟静养勿恚忿。薄味以清里。
此病发之势必缓。由渐加功议药。乃近理治法。
羚羊角 犀角 川连 郁金 山栀 北秦皮 牛黄 胆星 橘红 生石膏
寒水石 金箔 方诸水法丸竹叶灯心汤送下
病起痰饮。渐为咳嗽外寒。遇劳倦即发。发必胸膈气胀。吐出稀涎浊沫。病退则痰浓。气降乃已。凡饮邪皆阴浊凝聚。两年之久。渐渐腹中痞闷妨食。肛门尻骨。坐则无恙。行动站立。时时气坠。若欲大便。显系肾虚不能收摄。惑于在前见痰治嗽。苟非辛解。即属寒降。乃致养成锢疾。
肾气汤加紫衣胡桃 沉香汁
这是对《叶天士医案精华·痰饮》篇的深度解析与总结。这组医案集中体现了叶天士继承仲景之学，并在此基础上发展出的丰富而精妙的痰饮辨治体系。
核心思想：痰饮属阴，治以温化为纲
叶天士治疗痰饮的核心思想，完全继承了张仲景 “病痰饮者，当以温药和之” 的根本原则。他明确指出，痰饮是 “浊阴之化” ，属于阴邪，其根本在于阳气虚弱，不能运化水液。
核心病机：人体阳气（尤其是脾肾之阳）虚弱，水液代谢失常，停聚而成饮，上干于肺则咳喘，阻滞于中则痞闷。
治疗总纲：“温药和之”。即用温通的药物来振奋阳气，流通气机，使饮邪得以温化消散。
辨证纲领：他进一步发展了仲景理论，提出 “外饮治脾，内饮治肾” 的八字纲领，为痰饮的精准治疗指明了方向。
辨证纲领：分型论治的框架
基于上述思想，叶天士在临证时将痰饮分为多种证型，下表概括了其核心辨治思路：
| 证型 | 核心病机 | 关键症状与脉象 | 治法原则 | 代表方药/思路 |
|---|---|---|---|---|
| 脾阳不振，外饮羁留 | 中焦脾胃阳虚，运化失职，水饮内停，属“外饮”。 | 昔肥今瘦，脉沉而弦，咳呛，食减胃衰，形寒畏风。 | 温脾阳，化饮邪 | 苓桂术甘汤类：茯苓、桂枝、白术、甘草，温阳化饮，健脾利水。 |
| 肾阳衰微，内饮上泛 | 下焦肾阳亏虚，水寒之气上逆冲犯，属“内饮”。 | 高年，着枕咳呛，动则气坠，气促，脉濡弱无神，足肿。 | 温肾阳，纳逆气 | 真武汤、肾气汤加减：附子、生姜、人参、茯苓。温肾散寒，化气行水。 |
| 肝胃痰火，上扰清空 | 情志或饮食致肝胃之火亢盛，灼津为痰，痰火上攻。 | 脉弦长，面亮，口干不喜饮，头重，胸痹，易怒。 | 清肝胃，化痰火 | 苦辛通降：黄连、吴茱萸、半夏、姜汁、枳实。或用犀角、羚羊角、石膏等清热镇惊。 |
| 伏饮遇邪，内外合病 | 体内素有伏饮，复感外邪（风寒、风温），引动内饮。 | 遇冷或劳累即发哮喘，咳吐稠痰，胸膈气胀，寒热。 | 外解表邪，内化水饮 | 小青龙汤及其变法：根据寒热调整，如去细辛之燥，或合越婢汤清里热。 |
| 浊阴弥漫，三焦壅塞 | 饮邪弥漫三焦，气化不行，开阖失司，最为危重。 | 吸气微，小便癃闭，足肿，腹痞闷，有“中满”之险。 | 通腑泄浊，开太阳以通阳 | 通阳利水：仿仲景法，用牡蛎、泽泻、防己、茯苓等，使浊阴下趋。 |
治法精要：深得仲景心法的运用与发展
叶天士的治法，既宗法仲景，又灵活变通，其精妙之处在于对病机的立体把握：
严守“温药和之”的根本法则：他严厉批判当时医家见咳治肺，滥用清肺降气、滋阴润肺的时弊。指出痰饮是 “浊阴” ，用阴柔滋腻的药（如地黄、五味子）等于 “堆砌助浊” ，会加重病情。必须用温通之药，如桂枝、附子、干姜，才能旋运阳气，驱散阴邪。
创立“外饮治脾，内饮治肾”的辨证纲领：这是叶天士对仲景痰饮理论最重要的发挥。
外饮治脾：病位较浅，责之于中焦脾阳不运。代表方为 苓桂术甘汤，旨在温脾化饮，培土制水。
内饮治肾：病位深痼，责之于下焦肾阳衰微。代表方为 真武汤、肾气丸，旨在温补肾阳，化气行水，纳气归元。他形象地比喻，肾阳虚衰导致的浊阴上泛，犹如阴霾天气，必须 “离照当空”（用附子、生姜等大热之品）才能 “氛雾退避”。
善用“开太阳”以利三焦：对于饮邪弥漫三焦的危重症，他把握住 “太阳司开，阳明司阖” 的气机规律。通过利小便（开太阳）的方法，使腑气通畅（通阳明），从而达到 “通腑即是通阳” 的目的，给浊阴之邪以出路。
灵活化裁经方，丝丝入扣：
对于高年下虚，不耐麻黄、细辛之峻散者，他用 小青龙汤去麻黄、细辛，既化饮又不伤正。
对于冬温外感引动伏饮，寒热错杂者，他创 小青龙越婢合法，外解温邪，内化水饮。
对于肾虚不摄，饮邪未尽的复杂情况，他在 肾气丸中加胡桃、沉香，在温补肾元的同时，增强纳气平喘之力。
经典医案赏析
医案一：外饮内饮之辨
症候：昔肥今瘦，着枕咳呛，形寒畏风。
分析：叶氏从“着枕咳呛”这一症状，洞察到这是身体躺下后，下焦饮邪上冲所致，断为 “肾脏络病无疑” ，属于“内饮”。
治法：引用仲景“饮邪必用温药和之”的法则，并明确提出 “外饮治脾，内饮治肾” 的纲领。此案虽未出方，但已指明方向。
启示：此为痰饮病的总论，确立了最基本的辨证论治原则。
医案二：离照当空，扫荡群阴
症候：高年，阳微恶寒，饮浊上干，咳吐涎沫，食减，寒疝。
分析：此乃脾肾阳微，浊阴充斥上下之重证。叶氏引用喻嘉言之喻，指出非用大热之药不能驱散阴邪。
治法：采用 仲景熟附配生姜法（附子汤、真武汤法），以大剂人参、附子、生姜温阳散寒，化饮降逆。
启示：展现了治疗阳虚饮泛重症的胆识，用药精专，力大宏深。
医案三：误治辨析与救逆
症候：痰饮咳嗽，前医误用辛散及寒降，致气坠欲便，行动站立尤甚。
分析：叶氏指出，这是长期误治（“见痰治嗽”）导致的 “肾虚不能收摄” 的坏证。病已从标实转为本虚。
治法：改用 肾气汤加胡桃、沉香，转为温补肾元，纳气固摄之法。
启示：此案完整展示了一个误治历程，并给出了纠偏救误的正确思路，警示后学必须辨证求本。
总结与临证要点
通过这组医案，叶天士教导我们：
首辨阴阳：痰饮为阴邪，此为定论。治疗大方向必须是温化。
明分内外：依据“外饮治脾，内饮治肾”的纲领，快速定位病本，选方用药。
详察兼夹：痰饮常兼外感、化热、伤阴、及肾，需灵活化裁经方，不可执一。
重视体质：患者的年龄（高年下虚）、职业（酒客）是辨证用药的重要参考。
治病求本：咳嗽、喘逆是标，脾肾阳虚是本。叶氏始终以温复阳气为根本，使阳气充足，则饮邪自除。
总而言之，叶天士治疗痰饮的医案，是中医“辨证论治”与“治病求本”原则的经典示范。他不仅为我们确立了治疗痰饮的根本大法，更通过一个个鲜活的案例，教导我们如何在一片复杂的症状中，抓住疾病的本质，从而制定出最精准、最富远见的治疗方案。