《叶天士医案精华·痞》

10-16 15:28

《叶天士医案精华·痞》

康华中医

【原文】

《叶天士医案精华·痞》
<目录>
<篇名>痞
属性：日前议用辛润下气以治肺痹。谓上焦不行。则下脘不通。古称痞闷多属气分之郁也。两番大便。胸次稍舒。而未为全爽。此岂有形之滞。乃气郁必热。陈腐粘凝胶聚。故脘腹热气下注。隐然微痛。法当用仲景栀子豉汤。解其陈腐郁热。暮卧另进白金丸一钱。盖热必生痰。气阻痰滞。一汤一丸。以有形无形之各异也。
黑山栀郁金香豉桃仁杏仁栝蒌皮降香白金丸
面垢油亮。目黄。头胀如束。胸脘痞闷。此暑湿热气内伏。因劳倦正气泄越而发。既非暴受风寒。发散取汗。徒伤阳气。按胀形濡涩。岂是表症。凡伤寒必究六经。伏气须明三焦。论症参脉。壮年已非有余之质。当以劳倦损伤伏邪例延医。
滑石黄芩浓朴醋炒半夏杏仁蔻仁竹叶
因惊而得。邪遂入肝。故厥后热。神色昏狂。诊得面青舌白。微呕渴饮。胸次按之而痛。此属痞结。乃在里之症。宗仲景以泻心汤为法。
川连半夏干姜黄芩人参枳实
疟母用针是泄。肝胆结邪。瘦人疟热伤阴。梦遗五心烦热。亦近理有诸。继患脘膈痞闷。不饥。大便不爽。食减。乃气滞于上与前病两歧。焉得用滋阴凝滞之药。思必病后饮食无忌。中焦清浊不和所致。
杏仁土栝蒌桔梗半夏黑山栀枳实香附汁
精气内损。是皆脏病。萸地甘酸。未为背谬。缘清阳先伤于上。柔阴之药。反碍阳气之旋运。食减中痞。显然明白。病患食姜稍舒者。得辛以助阳之用也。至于黄麦冬枣仁。更蒙上焦。斯为背谬。姑议辛甘理阳可效。
桂枝汤去芍加茯苓

这是对《叶天士医案精华·痞》篇的深度解析与总结。这组医案精炼地展示了叶天士对于“痞”证（以心下、脘腹痞闷堵满为主症）的深邃见解，其辨证之精微，用药之灵巧，堪称典范。

核心思想：痞非尽实，贵在通阳

叶天士认为，“痞”证的核心病机在于 “气分之郁” ，即人体气机在胸脘部郁结不通。但他深刻指出，导致气郁的原因有虚实之别，绝非单纯攻下或破气所能解决。

核心病机：“上焦不行，则下脘不通”。人体气机是一个整体，上焦肺气宣肃失常，会直接导致中焦脾胃气机壅滞，形成痞闷。
治疗境界：他反对将痞证简单等同于“食滞”或“瘀血”等有形之邪，强调必须分辨 “有形无形之异” ，并洞察其背后的寒热虚实。

辨证纲领：五则医案的精准剖析

以下表格通过对五则医案的对比分析，清晰地展示了叶天士治疗痞证的辨证论治框架：

证型	核心病机	关键症状与病史	治法原则	方药解析
1. 气郁化热，痰热互结	气分郁久化热，炼液为痰，陈腐粘凝胶聚于脘腹。	痞闷，大便后稍舒但不全爽，脘腹有热气感，隐痛。	宣郁清热，涤痰开结	汤丸并进：汤剂（栀子豉汤加味）：栀子、豆豉宣透郁热；郁金、降香、桃仁行气活血；瓜蒌皮宽胸涤痰。丸剂（白金丸）：晚间服，清解郁热顽痰。
2. 暑湿内伏，三焦气阻	暑湿热邪内伏，因劳倦而触发，困阻中焦，弥漫三焦。	面垢目黄，头胀如束，胸脘痞闷，脉濡涩（非表证）。	分消走泄，清化湿热	三仁汤/黄芩滑石汤意：滑石、竹叶渗湿于下；黄芩清热；厚朴、半夏、蔻仁辛开苦降，宣畅中焦。
3. 因惊入肝，痰热痞结	受惊恐后，邪气入肝，肝气横逆，与内热相结，形成痞结。	因惊得病，神色昏狂，面青舌白，微呕渴饮，胸下按痛。	苦辛通降，泄肝和胃	半夏泻心汤化裁：黄连、黄芩苦寒清热；半夏、干姜辛开散结；人参扶正；枳实破气开痞。
4. 食复致痞，中焦壅滞	病后饮食不节，中焦清浊升降失调，气机壅滞。	继发于他病之后，脘痞不饥，大便不爽，食减（无阴虚热象）。	理气导滞，宣畅中焦	苦辛通降：杏仁、桔梗开提上焦；瓜蒌、栀子、枳实、香附宽胸理气，清热导滞。
5. 清阳不旋，柔药碍阳	精气内损，清阳之气不能旋转，误用滋阴药进一步阻碍阳气运行。	食减中痞，食姜稍舒（得辛助阳），前医误用萸、地、麦冬等。	辛甘理阳，温运中焦	桂枝汤去芍加茯苓：桂枝、甘草、生姜、大枣辛甘化阳，温运中焦；去芍药之阴柔；加茯苓淡渗利湿。

临证精髓与用药智慧

“汤丸分治”有形与无形：在第一则医案中，叶氏展现了极高的治疗策略。他白天用汤剂（栀子豉汤加味）清解 “无形” 的气分郁热；晚上另进白金丸，清涤 “有形” 的胶结凝痰。这种分时、分剂的疗法，是针对病机不同层次的精妙打击。
“伏气须明三焦”与“伤寒必究六经”：在第二则医案中，他提出了一个重要的理论区分。外感伤寒，要用六经辨证；而伏气温病（如暑湿内伏），则必须用三焦辨证来指导治疗。因此，他不用发散风寒的麻黄、桂枝，而是用清化三焦湿热的滑石、黄芩、厚朴、杏仁等，体现了其辨证的精确性。
“因惊入肝”与泻心汤法的活用：第三则医案将“痞”与情志（惊）紧密联系。惊恐扰乱了肝的疏泄功能，肝气犯胃，形成寒热错杂的痞结。叶氏直接宗法仲景的泻心汤，苦辛并用，调和寒热，是经方运用的典范。
“食复”之辨，忌用滋阴：第四则医案是典型的“病后食复”。关键在于“与前病两歧”，即当前的脘痞不饥与之前的疟疾伤阴是完全不同的病机。此时若沿用之前的滋阴药，无疑是 “滋阴凝滞” ，雪上加霜。必须改用理气导滞之法，恢复中焦运化。
“清阳不旋”与“辛甘理阳”：第五则医案是虚痞的典范。病本为“精气内损”，但前医误用萸肉、熟地等柔阴之药，反而 “碍阳气之旋运” ，导致痞闷加重。叶氏从“病人食姜稍舒”这一细节得到关键信息，断为清阳不升，果断改用辛甘理阳的桂枝汤法，去阴柔之芍药，加运脾之茯苓，药简力专，直中病机。

总结与启示

通过这五则精炼的医案，叶天士教导我们：

痞证首辨气滞：核心病机是气机郁结，治疗总以“通”为要。
次分有形无形：需辨别是纯属气滞，还是夹痰、夹湿、夹食、夹瘀。
再察寒热虚实：痞证有寒热错杂（如泻心汤证），亦有纯虚（如清阳不升）。虚痞忌用攻伐，实痞忌用温补。
重视病史诱因：发病前的经历（如受惊、劳倦、病后、饮食）是辨证的关键。
善抓诊断细节：如“食姜稍舒”提示虚寒，“大便后不爽”提示痰热胶结，这些都是临证决策的重要依据。

总而言之，叶天士治疗痞证的医案，是中医“审证求因”和“辨证论治”精神的极致体现。他教导我们，面对“痞闷”这样一个常见的症状，必须拥有缜密的思维和开阔的视野，从气机升降、脏腑生克、病史诱因等多个维度去探究其本源，方能拨开迷雾，药到病除。