康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·积聚》
<目录>
<篇名>积聚
属性：骑射驰骤。寒暑劳形。皆令阳气受伤。三年来。右胸胁形高微突。初病胀痛无形。久则形坚似梗。是初为气结在经。久则血伤入络。盖经络系于脏腑外廓。
犹堪勉强支撑。但气钝血滞。日渐瘀痹。而延 瘕。怒劳努力。气血交乱。病必旋发。故寒温消克。理气逐血。总之未能讲究络病工夫。考仲景于劳伤血痹诸法。
其通络方法。每取虫蚁。迅速飞走诸灵。俾飞者升。走者降。血无凝着。气可宣通。与攻积除坚。徒入脏腑者有间。录法备参末议。
蜣螂虫 虫 当归须 桃仁 川郁金 川芎 生香附 煨木香 生牡蛎 夏枯草
病后食物失和。肠中变化传导失职。气滞酿湿。郁而成热。六腑滞浊为之聚。昔洁古东垣辈。于肠胃病每取丸剂缓攻。当仿之。
川连 芦荟 鸡肫皮 煨木香 小青皮 莱菔子 南山楂 紫浓朴 蒸饼为小丸
嗔怒强食。肝木犯土。腹痛。突如有形。缓则泯然无迹。气下鸣响。皆木火余威。乃瘕疝之属。攻伐消导。必变腹满。以虚中挟滞。最难速功。近日痛泻。恐延秋痢。
丁香 浓朴 茯苓 炒白芍 广皮 煨益智仁
据述泻血五日。血止即患咳呛。左胁下有形如梗。身动行走。必眩晕欲仆。春夏减食。秋冬稍加。交冬人迎脉络结瘿。诊脉虚。左关尺数。此肝肾精血。因惊恐忧劳所伤。阳失阴恋。络中空隙。阳化内风。鼓动不息。日就消烁。不肯复。为郁劳之症。四旬以外生气已浅。非治病可却。春夏。身中真气。不耐发泄可知。屏绝家务。关怀颐养。望其病缓。
石决明 女贞实 杞子 黑芝麻 桑叶 阿胶 寄生 柏子仁 茯苓 炒当归
宿瘕在胁下。亦与肥气相类。自述因嗔怒。盖肝之积也。久郁气血不通。肝藏内寄相火。时当夏令。泛潮苦雨。脾胃受湿。自必困倦。肝木横克脾土。胀势日满。所受湿邪。漫无出路。蒸于肠胃。粘脓积滞。利不肯爽。中焦不和。寤不得逸。症属难治。且议分消。
白术 浓朴 茯苓 猪苓 茵 通草
病始足胫。乃自下焦肝肾起病。其形不肿。则非六气湿邪。当从内损门痿推求。萸地滋滞。久服胃伤。食减呕逆。皆因浊味滞气而然。经年不复。损者愈损。脏真不能充沛。奇经八脉不司其用。经云。冲脉为病。男子内结七疝。女子带下瘕聚。夫冲脉即血海。男子藏精。女子系胞。今精沥内结有形。是精窒气结。亦犹女子之瘕聚也。凡七疝治法。后人每宗张子和。但彼悉用辛热。与今之精窒
气结迥殊。久病形消肉脱。议以精血有情。涵养生气。
用鲜河车水煮捣烂入山药 建莲 丸如桐子大清晨人参汤送下据述左胁痛引胸博虚里穴中。按之有形。纳食不得顺下。频怒劳烦。气逆血郁。五旬以外。精力向衰。延久最虑噎膈。议宣通气血。药取辛润勿投香燥即有瘀浊凝留。亦可下趋。
当归尾 京墨汁 桃仁泥 延胡索 五灵脂 老薤白
这是对《叶天士医案精华·积聚》篇的深度解析与总结。这组医案集中体现了叶天士作为一代宗师，对于“积聚”（指腹内有结块的病症，类似现代的肿瘤、器官肿大或增生性疾病）这一复杂重症的深邃洞察与高超的治疗艺术。
核心思想：积聚初病在气，久病入络
叶天士治疗积聚的核心思想，创造性地提出了疾病发展的动态病机观：“初为气结在经，久则血伤入络”。
核心病机演变：
初期（气分阶段）：因情志、饮食、劳倦导致气机阻滞，结于经络，此时结块“胀痛无形”，病位较浅。
后期（血分阶段）：病情迁延，由气及血，导致“日渐瘀痹”，病邪由经络深入至“络脉”，此时结块“形坚似梗”，成为顽固的“瘕”（有形结块）。
治疗境界：他严厉批判当时医家不分阶段，一概使用“寒温消克，理气逐血”的粗浅治法。强调必须根据病位深浅，采用截然不同的治疗策略，尤其是提出了划时代的 “通络方法” 与 “络病工夫”。
辨证纲领：分型论治的框架
基于上述思想，叶天士在临证时将积聚分为多种证型，下表概括了其核心辨治思路：
| 证型 | 核心病机 | 关键症状与病史 | 治法原则 | 代表方药/思路 |
|---|---|---|---|---|
| 气滞血瘀，久病入络 | 劳伤或情志致气结在经，日久血伤入络，瘀痹成瘕。 | 胸胁形高微突，久则形坚似梗，因怒劳反复发作。 | 虫蚁通络，行气活血 | 虫蚁搜剔：蜣螂、䗪虫；活血通络：当归须、桃仁；理气散结：香附、郁金、牡蛎。 |
| 食滞肠胃，腑浊内结 | 病后饮食不节，肠胃传导失职，气滞湿郁热结，形成积滞。 | 肠中变化，传导失职，六腑滞浊为聚。 | 丸剂缓攻，导滞化浊 | 小丸缓下：川连、芦荟清热攻积；木香、青皮、厚朴行气；山楂、鸡肫皮消导。仿洁古、东垣法。 |
| 肝木犯土，虚中挟滞 | 嗔怒伤肝，强食伤脾，肝木克土，气聚成瘕，本质中虚。 | 腹痛有形，缓则无迹，气下鸣响，易变腹满或痢。 | 温中疏肝，虚实兼顾 | 温运中焦：丁香、益智仁、厚朴；柔肝和营：炒白芍；健脾：茯苓、广皮。忌攻伐。 |
| 肝肾精亏，阳动风扰 | 惊恐忧劳，耗伤肝肾精血，络空阳动，内风鼓荡，正气消烁。 | 咳呛、胁下有梗、眩晕、消瘦、脉虚数。 | 滋填精血，潜阳熄风 | 厚味填精：阿胶、杞子、女贞、芝麻；潜镇熄风：石决明；养心安神：柏子仁、茯苓。 |
| 湿浊内困，肝脾同病 | 宿瘕在胁，复因暑湿困脾，肝木横克脾土，湿邪无出路。 | 胀满、倦怠、利不爽、寤不逸。 | 分消走泄，运脾利湿 | 畅中利湿：厚朴、白术、茯苓、猪苓、茵陈、通草。先治其湿。 |
| 精窒气结，奇经失养 | 肝肾精血亏竭，奇经八脉失司，精气凝结成有形之积。 | 形消肉脱，精沥内结有形，如女子之瘕聚。 | 有情涵养，填补奇经 | 血肉有情：鲜河车为主，煮烂为丸，佐山药、莲肉，清晨人参汤送下，大补精血元气。 |
治法精要：从“攻积”到“通络”的战略升华
叶天士的治法，彻底超越了简单“攻积”的层面，展现了其“络病学说”的临床智慧：
“虫蚁通络”法的创立与运用：这是叶天士最具开创性的贡献。他明确指出，对于“久则血伤入络”的沉疴痼疾，常规的草木理气活血药 “未能讲究络病工夫” 。他宗法仲景，选用 蜣螂、䗪虫 等虫类药，利用其 “迅速飞走诸灵” 、 “俾飞者升，走者降” 的特性，深入细小络脉，搜剔络中瘀痹，使 “血无凝着，气可宣通” 。这与单纯攻伐脏腑的方药有本质区别。
“丸剂缓攻”以治六腑：对于病在肠胃腑道的积聚，他继承张元素（洁古）、李东垣的思想，采用 丸剂 而非汤剂。因为“丸者缓也”，丸药作用缓和而持久，既能逐渐消磨积聚，又不至于因药力猛峻而损伤肠胃正气。这体现了“治腑以通为补”的缓攻策略。
“虚中挟滞”忌用攻伐：他反复强调，对于体质虚弱（如中焦虚寒、肝肾精亏）又兼有积聚的患者，“最难速功” 。若妄用攻伐消导，必然导致正气更虚，病情加剧（“必变腹满”）。此时必须采用 温中、柔肝、培补 等扶正之法，兼以调气，待正气稍复，再图缓消。
“有情涵养”以治根本：对于因精血枯竭、奇经空虚而致“精窒气结”的虚损性积聚，他提出了终极的治法：使用 “精血有情之品” 来 “涵养生气” 。其中最典型的就是用 鲜河车（紫河车） 为主药，制成丸剂。河车乃血肉之躯，能大补先天元气与精血，直接填补奇经八脉的亏空，这是任何草木矿石类药物都无法比拟的。此法旨在培固生命之根本，而非直接攻积。
经典医案赏析
医案一：虫蚁通络法的典范
症候：右胸胁形高微突，久则形坚似梗，怒劳复发。
分析：叶氏清晰勾勒出病机演变路径：“骑射驰骤”（劳形伤阳）→“初病胀痛无形”（气结在经）→“久则形坚似梗”（血伤入络）。
治法：直言前医之失在于不懂“络病工夫”。果断采用虫蚁通络法，以蜣螂、䗪虫为君，配合行气活血之品，专攻络中瘀痹。
启示：此案是叶天士“络病理论”和“虫蚁搜剔”法的宣言书和示范案，具有里程碑式的意义。
医案二：虚损积聚，填精为要
症候：泻血后咳呛，左胁有梗，眩晕欲仆，形消食减。
分析：此非普通积聚，而是 “肝肾精血” 因惊恐忧劳而伤，导致 “阳化内风” ，正气 “日就消烁” 。胁下之梗是“络中空隙”，风阳与虚气凝聚而成。
治法：断为 “郁劳之症” ，已非普通药物可治。重在颐养，药以滋填精血、潜阳熄风为主，旨在固护一线生机。
启示：指出了积聚的另一种危重转归——虚损劳怯，治疗重点从“攻邪”彻底转向“扶正”。
医案三：精窒气结，奇经大法
症候：病始足胫，形消肉脱，精沥内结有形。
分析：此案病机极为深邃。病起于下焦肝肾，由精血亏耗（“损者愈损”）导致 “脏真不能充沛，奇经八脉不司其用” 。结块是 “精窒气结” ，类似于女子的“瘕聚”，病在冲脉血海。
治法：批判了张子和辛热治疝之法与此证不合。独创性地使用 鲜河车 为主，大补奇经，涵养精血，以求从根本上“涵养生气”。
启示：这是治疗虚损积聚的终极方案，展现了叶天士对于人体最深层生理病理的深刻理解和高超的治疗境界。
总结与临证要点
通过这组医案，叶天士教导我们：
动态观察：必须用发展的眼光看待积聚，明确其处于“气结”还是“血伤入络”的阶段。
分层治疗：在经者理气，在络者通瘀，在腑者缓攻，在脏（奇经）者填补。治法层次分明。
首重正气：始终将患者的体质和正气放在首位，“虚中挟滞”是临床最常见的难题，处理不当则预后极差。
善用奇药：大胆而精准地使用虫类药搜剔，血肉有情之品填补，拓展了药物治疗的疆界。
方略至上：治疗积聚是持久战，需要完备的策略（如丸剂缓攻、分时疗法、情志调摄），而非一蹴而就。
总而言之，叶天士治疗积聚的医案，是其整个学术思想体系的集中体现。他将“络病理论”成功运用于临床实践，创立了“虫蚁通络”大法，同时又不忘“扶助正气”的根本，对虚实夹杂的复杂病证提供了清晰而有效的诊疗路径，至今仍是中医治疗肿瘤等疑难重症的宝贵财富。