康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·痿》
<目录>
<篇名>痿
属性：下焦痿 。先有遗泄湿疡。频进渗利。阴阳更伤。虽有参 术。养脾肺以益气。未能救下。即如畏冷阳微。几日饭后吐食。乃胃阳顿衰。应乎外阳失职。但下焦之病。多属精血受伤。两投柔剂温通之补。以肾脏恶燥。久病宜通任瞀。通摄兼施。亦与古贤四斤金刚健步诸法互参。至于胃药。必须另用。夫胃腑主乎气。
气得下行为顺。东垣有升阳益胃之条。似乎相悖。然芩连非苦降之气味乎。凡吐后一二日。暂停下焦血分药。即用扶阳理胃二日。俾中下两固。经旨谓阳明之脉。束筋骨以利机关。谅本病必有合矣。
鹿茸 淡苁蓉 当归 杞子 补骨脂 巴戟尖 牛膝 柏子仁 茯苓 川斛
长夏湿热。经脉流行气钝。兼以下元络脉已虚。痿弱不耐步趋。常似酸楚。
大便或结或溏。都属肝肾为病。然益下必佐宣通脉络。乃正治之法。徜徒呆补。
恐季夏后湿热还扰。须为预理。
鹿角霜 当归 生茅术 熟地 茯苓 桑椹子 苁蓉 巴戟 远志 小茴 金毛狗脊
酒蒸水熬膏和丸淡盐汤送下
痿 在下。肝肾病多。但素饮必有湿热。热瘀湿滞。气血不行。筋缩。肌肉不仁。体质重者难移。无非湿邪之深沉也。若论阳虚。不该大发疮痍。但久病非速攻。莫计效迟。方可愈疾。
细生地 咸苁蓉 当归须 牛膝 黄柏 生刺藜 川斛 萆
色苍脉实。体质坚壮。虽年逾四旬。气元充旺。询知平日喜啖酒醴甘肥。此酿成湿火。蕴结下焦。今少腹微肿硬。二便带涩。自觉少腹气胀下冲。两足沉重。
艰于步履。腿股皮中甚热。即内经所云。湿热不攘。大筋 短。小筋弛长。 短为拘。弛长为痿也。更述曾因熬炼膏药。中有 虫蜈蚣等物。吸受秽浊毒瓦斯。未始非与湿热纠蓄。沉伏下焦。前议苦辛寒燥。兹再佐以搜逐络隧。然此病从口而入。必茹素戒饮一二年之久。
绵茵 黄柏 川萆 茯苓皮 金铃子 穿山甲 大槟榔汁
金疮去血。乃经脉营络之伤。若损及脏腑。倏忽莫救。后此嗔怒动肝。属五志中阳气逆。迸与客邪化火两途。苦辛泄气。频服既多。阳遂发泄。形虽若丰盈。
而收藏固摄失职。少腹约束。阳道不举。背脊喜靠。步履无力。皆是痿弱症端。渐至痿废。议以通纳之法。专事涵养生真。冀下元之阳。八脉之气。收者收。通者通。
庶乎近理。
鹿角霜 淡苁蓉干 生菟丝粉 生杜仲粉 归身 五味 大茴香 远志 家韭子 覆盆子 云茯苓 蒜汁泛丸
五旬又四。阳气日薄。阳明脉络空乏。不司束筋骨。以流利机关。肩痛痹麻。
头目如蒙。行动痿弱无力。此下虚上实。络热内风沸起。当入夏阳升为甚。燥湿利痰。必不应病。议清营热。以熄内风。
犀角 鲜生地 元参心 连翘心 冬桑叶 丹皮 钩藤 明天麻
勉强摇精。致阳缩囊纵。不但形质伛偻。肛门脐窍。皆为收引。咽喉牵绊。自此食物渐渐减少。由精血之伤有形。最难自复。少厥两阴。脉循喉咙。开窍于二阴。既遭损伤。其气不及充注于八脉。见症皆拘束之状。上年进柔剂阳药。服后头巅经脉皆胀。耳窍愈鸣。想是藏阴宜静。试以乘舆身怖。必加局促不安。宜乎升阳之动药不灵矣。夫少阴内藏。原有温蒸诸法。厥阴相火内寄。恶寒喜凉。仿丹溪潜阳法。仍候高明定议。
元武板 知母 茯苓 秋石 生地 阿胶 远志炭 柏子仁
又 交四之气。热胜元虚。则气候不耐久坐。舌心腐碎。吸短。气似不接续。中焦喜按。始得畅安。目胞欲垂难舒。四肢微冷失和。从前调理见长。每以温养足三阴。兼进血气充形之品。病减。今当长夏脾胃主气。气泄中虚。最防客气之侵。是质重之补宜缓。而养胃生津。宁神敛液。仍不可少。俟秋深天气下降。仍用前法为稳。拟逐日调理方法。
人参 麦冬 知母 天冬 茯神 甘草 川斛 建莲
当夏季反复变幻。因天地气机大泄。体气久虚。无以主持。故见病治病则无功。而安中纳下。每每获效。入秋常服附子七味丸颇安。秋分节。天气降。地气收。缘火热气伤。虚体未能收肃。是以肢节时寒。头巅欲冷。无非病久诸气皆馁。
斯外卫之阳少护。液髓暗枯。则血脉不营。而阴乏内守。凡此皆生气之渐鲜也。
急当温养益气。填补元形。使秋令助其收藏。预为来春生发之用。按内经有四气调神法。即今投药。亦当宗此旨。
鹿胎 熟地 五味子 麦冬 人乳粉 苁蓉 黄狗肾 柏子仁 青盐
交冬宜藏。老年下虚。二气少续。忽然右痪舌喑。面亮戴阳。呵欠吸气短。欲呛。此非外来客邪。皆根本先怯。平昔眩晕。肝藏虚风显然。水不生木。坎中真阳内寓。必温理其下。凡阳主乎通。阴主乎摄。扶过七日。少阳主气再振。望其偏废延永。倘攻风劫痰之治。非本气自病法则。
人参 熟附 远志 茯神 鲜菖蒲捣汁冲
高年液涸风动。酒湿气蒸。足趾曾经腐疡。经年来或麻痹。或牵掣。不能转侧。已成筋骨之痿。兼之火升眩晕。头面清窍。常似不爽。大便艰涩。四五日始一更衣。阳气不能潜伏。阴液日就枯槁。老来痿 。原无复元之法。诊得脉数动疾。
温燥之补。无益反害。仿丹溪虎潜之制。稍为加减。冀得津液少存。亦安闲永年之算。非攻病也。
大生地 淡天冬 肉苁蓉 淮牛膝 生白芍 虎骨胶 柏子仁 肥知母 川黄柏
这是对《叶天士医案精华·痿》篇的深度解析与总结。这组医案集中体现了叶天士对于“痿证”（以肢体筋脉弛缓、软弱无力，甚至不能随意运动为主症的疾病）的深邃见解，其治疗思路将“独取阳明”与“填补奇经”完美结合，构建了痿证治疗的完整体系。
核心思想：痿非独治阳明，重在肝肾奇经
叶天士治疗痿证的核心思想，在《内经》“治痿独取阳明”的基础上，有了极大的深化和发展。他认为，痿证的根本在于下元肝肾精血的亏虚和奇经八脉的失养，而中焦脾胃的虚弱是重要的继发因素。
核心病机：
下元亏虚为本：“下焦痿 ，多属精血受伤”。肝肾藏精血，精血亏耗则筋骨失养，发为痿。
奇经失司为枢：“八脉隶乎肝肾”。久病痿 ，病必入奇经（尤其是督、任、冲、带脉），导致“收摄”和“约束”功能失职。
湿热伤络为标：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长”。平素饮食不节，湿热内蕴，沉伏下焦，浸淫经脉，是导致或加重痿证的重要标实因素。
阳明失养为果：“阳明之脉，束筋骨以利机关”。下元亏虚及湿热困阻，都会影响阳明胃腑的功能，导致气血生化无源，无法濡养宗筋，加剧痿弱。
治疗境界：他反对见痿治痿，或单纯“燥湿利痰”，强调必须 “明辨标本虚实” ，或填补，或通络，或清化，或固摄，总以 “涵养生真” 为最终目的。
辨证纲领：分型论治的框架
基于上述思想，叶天士在临证时将痿证分为多种证型，下表概括了其核心辨治思路：
| 证型 | 核心病机 | 关键症状与体征 | 治法原则 | 代表方药/思路 |
|---|---|---|---|---|
| 下元虚损，奇经不固 | 肝肾精血亏耗，奇经八脉失养，固摄无权。 | 痿 在下，步履无力，阳道不举，背脊喜靠，遗泄。 | 通纳涵养，填补奇经 | 血肉有情+温润通摄：鹿茸、苁蓉、菟丝子、枸杞、当归填补；巴戟、小茴、韭子温通；五味、覆盆子固摄。 |
| 湿热沉伏，筋脉弛张 | 湿热蕴结下焦，深入络脉，气血不行，筋脉失养。 | 腿股热，足沉重，步履艰，少腹肿硬，二涩，色苍脉实。 | 苦辛寒燥，搜逐络隧 | 清化湿热为主：黄柏、茵陈、萆薢、茯苓皮清热利湿；虫蚁通络为辅：穿山甲、蜈蚣搜剔；金铃、槟榔行气。 |
| 阳明脉空，营热生风 | 高年阳明脉络空乏，不司束骨，兼营热内风煽动。 | 肩痹麻，头目如蒙，行动痿弱，入夏加重。 | 清营熄风，濡养脉络 | 清营凉肝：犀角、生地、玄参、丹皮清营热；桑叶、钩藤、天麻熄肝风。此为上实下虚之治标法。 |
| 液涸风动，阴不涵阳 | 高年阴阳俱虚，液涸风动，阳气不能潜伏。 | 麻痹牵掣，火升眩晕，大便艰涩，脉数动疾。 | 滋阴潜阳，壮骨利机关 | 虎潜丸法：生地、天冬、白芍、知母滋阴；黄柏降火；虎骨、牛膝、苁蓉壮骨益精。 |
| 中下两虚，胃衰痿并 | 下焦精伤与中焦胃衰并见，阴阳俱损。 | 下痿伴畏冷、饭后吐食（胃阳衰），遗泄湿疡（下虚）。 | 中下两固，通摄兼施 | 分时疗法：下焦药（鹿茸、苁蓉等）与胃药（理中汤类）交替服用，或晨补下，暮理中。 |
治法精要：从“独取阳明”到“中下两固”的战略深化
叶天士的治法，展现了其在复杂病机面前高超的统筹能力：
“通纳之法”以涵养生真：针对下元奇经虚损之痿，他创立了 “通纳之法”。“纳”是指用厚重滋腻之品（如鹿茸、苁蓉、熟地）填补收纳精血；“通”是指用辛润温通之品（如小茴香、巴戟天、当归）使补而不滞，并能通利脉络。此法旨在使 “下元之阳，八脉之气，收者收，通者通” ，恢复奇经的固有功能。
“益下必佐宣通脉络”：这是叶天士非常重要的一个治疗原则。他明确指出，对于下虚之痿，“徜徒呆补，恐季夏后湿热还扰” 。因此，在填补肝肾的同时，必须加入 “宣通脉络” 的药物，如鹿角霜、小茴香、茯苓、牛膝等，既能防止滋腻碍胃，又能疏通被虚火或湿浊阻滞的经络，此为 “正治之法”。
“中下两固”与分时治疗：对于最复杂的 “中下两虚” 证（即同时有下焦精亏和中焦胃衰），他展现了非凡的智慧。他批评单纯补中（如东垣升阳法）或单纯补下都难以取效，提出了 “中下两固” 的战略。具体实施时，采用 “分时治疗” ：在胃虚症状突出（如吐食）时，暂停下焦药，专事 “扶阳理胃” 二三日；待胃气稍复，再继续进服下焦填补之药。这种动态的、交替的治疗策略，是处理虚实夹杂重症的典范。
“搜逐络隧”以除沉痼：对于因湿热毒浊 “沉伏下焦” 、 “热瘀湿滞” 所致的实证、顽证痿 ，他毫不手软。在苦寒燥湿（黄柏、萆薢）的基础上，大胆加入 虫蚁搜剔之品（穿山甲、蜈蚣） ，深入络隧，攻逐“秽浊毒瓦斯”，给邪以出路。
“质重之补宜缓”与因时制宜：他深知填补之药易于壅滞。在长夏湿土主令之时，对于虚体，他提出 “质重之补宜缓” ，转而采用 “养胃生津，宁神敛液” 的轻清之法（如人参、麦冬、石斛、莲子）。待 “秋深天气下降” ，再行填补，方能 “助其收藏” 。这体现了其严格遵循“四气调神”法则，用药与天时相应的至高境界。
经典医案赏析
医案一：中下两虚，分时固治
症候：下焦痿 伴遗泄，又见饭后吐食、畏冷（胃阳衰）。
分析：此乃阴阳俱损，上下同病。单纯补下则碍胃，单纯温中则耗下。
治法：创立 “中下两固” 法。用鹿茸、苁蓉等填补下焦，同时规划在吐后暂停下药，专治理胃二日。并阐释其理：“胃腑主乎气，气得下行为顺”。
启示：此案是处理复杂内科虚损病的战略样板，展现了叶天士作为“临床战略家”的宏观思维。
医案二：湿热蕴结，搜络攻逐
症候：体质壮实，喜啖酒肥，少腹肿硬，二便涩，足沉重，腿股热。
分析：此纯属实证。断为 “湿火蕴结下焦” ，并因熬膏吸受 “秽浊毒瓦斯” ，与湿热纠蓄沉伏。
治法：“苦辛寒燥” 与 “搜逐络隧” 并行。用黄柏、茵陈清湿热，更用穿山甲等虫药搜剔络中秽浊。并严格要求 “茹素戒饮一二年之久”。
启示：点明了生活方式与疾病的深刻关联，并展示了治疗实证痿 的攻逐峻法。
医案三：高年液涸，滋阴潜阳
症候：高年痿 ，麻痹牵掣，火升眩晕，大便艰涩，脉数动疾。
分析：此乃 “液涸风动” ，阴阳俱虚，而虚火不安于位。若用温燥，无异于抱薪救火。
治法：仿朱丹溪虎潜丸法，以大剂生地、天冬、白芍、知母、黄柏滋阴降火，以虎骨、牛膝、苁蓉强筋壮骨。坦言此乃 “安闲永年之算，非攻病也”。
启示：对于高年沉疴，治疗目标从“治愈”转向“带病延年”，通过滋阴潜阳，提高生存质量，体现了务实而富有人文关怀的医疗思想。
总结与临证要点
通过这组医案，叶天士教导我们：
痿证首辨虚实：壮年、体丰、脉实、二便不利者多实；高年、形瘦、脉虚、二便失司者多虚。
实者责之湿热：治疗重在清化湿热，通利络脉，甚至搜剔毒邪。
虚者根在肝肾：治疗重在填补精血，温煦奇经，并时刻佐以宣通，防止呆补。
兼顾中焦胃气：无论虚实，必须时刻顾护胃气。尤其在虚证， “中下两固” 是治疗成败的关键。
严守生活调摄：痿证的治疗效果与患者的生活方式（戒酒、薄味、静养）密切相关，需对患者严加告诫。
总而言之，叶天士治疗痿证的医案，将《内经》的理论与复杂的临床实践完美结合，形成了虚实分明、标本兼顾、战略与战术俱备的完整诊疗体系。他不仅告诉我们“治痿独取阳明”，更深刻地揭示了“取阳明”之外，还有更为广阔和根本的“治肝肾”、“养奇经”的天地，为后世治疗一切神经系统退行性疾病、肌无力等难治之症，提供了取之不尽的智慧源泉。