康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·郁》
<目录>
<篇名>郁
属性：因悒郁动肝致病。久则延及脾胃中伤。不纳不知味。火风变动。气横为痛为胀。疏泄失职。便秘忽泻。情志之郁。药虽霍然。数年久病。而兼形瘦液枯。若再香燥劫夺。必致格拒中满。与辛润少佐和阳。
柏子仁 归须 桃仁 生白芍 小川连 川楝子
因抑郁悲泣。致肝阳内动。阳气变化火风。有形有声。贯膈冲咽。自觉冷者非真寒也。内经以五志过极皆火。但非六气外来。芩连之属。不能制伏。固当柔缓以濡之。合乎肝为刚脏。济之以柔。亦和法也。
生地 天冬 阿胶 茯神 川斛 牡蛎 小麦 人中白 熬膏
郁勃日久。五志气火上升。胃气逆则脘闷不饥。肝阳上僭。风火凌窍。必旋晕咽痹。自发冷者非真寒也。皆气痹不通之象。病能篇以诸禁鼓栗属火。丹溪谓上升之气。从肝胆相火。非无据矣。
生地 阿胶 玄参 丹皮 川斛 豆皮
郁损心阳。阳坠入阴。为淋浊。由情志内伤。即为阴虚致病。见症乱治。最为庸劣。心藏神。神耗如愦。诸窍失司。非偏寒偏热药治。必得开爽。冀有向安。服药以草木功能。恐不能令其欢悦。
人参 桔梗 乌药 木香 天冬 夜服白金丸
情怀悒郁。五志热蒸。痰聚阻气。脘中窄隘不舒。胀及背部。上焦清阳欲结。
治肺以展气化。怡以恰悦开怀。莫令郁痹绵延。
鲜枇杷叶 杏仁 栝蒌皮 郁金 半夏 茯苓 姜汁 竹沥
老年情志不适。郁则少火变壮火。知饥。脘中不爽。口舌糜烂。心脾营损。木火劫烁精华。饥肉日消。惟怡悦开爽。内起郁热可平。但执清火苦寒。非调情志内郁热矣。
金石斛 连翘心 炒丹皮 经霜桑叶 川贝 茯苓
病起忧虑上损。两年调理。几经反复。今夏胸心右胁之间。常有不舒之象。
此气血内郁少展。支脉中必有痰食气阻。是宣通流畅脉络。夏季宜进商矣。
天竺黄 茯神 郁金 橘红 远志 石菖蒲 丹参 琥珀 竹沥法丸
情志连遭郁勃。脏阴中热内蒸。舌绛赤糜干燥。心动悸。若饥。食不加餐。内伤情怀起病。务以宽怀解释。热在至阴。咸补苦泻。是为医药。
鸡子黄 清阿胶 生地 知母 川连 黄柏
惊惶忿怒。都主肝阳上冒。血沸气滞瘀浊。宜宣通以就下。因误投止塞。旧瘀不清。新血入瘀络中。匝月屡屡反复。究竟肝胆气血皆郁。仍宜条达宣扬。漏肠在肛。得体中稍健设法。
旋复花 新绛 青葱管 炒桃仁 柏子仁
客邸怀抱不舒。肝胆郁遏。升降失度。气坠精开为遗泄。地萸龙牡钝涩。气药者更郁。理气和肝获效。未经调理全功。当今冬令温舒。收藏之气未坚。失血之后。胸中隐隐不畅。未可凝阴。只宜降气和血。
钩藤钩 降香 米仁 郁金 茯苓 杜苏子 丹皮 炒桃仁
这是对《叶天士医案精华·郁》篇的深度解析与总结。这组医案精妙地展现了叶天士对于“郁证”（由情志不舒引起的气机郁滞及一系列躯体症状）的深刻理解，其治疗已臻“医心”之境，将药物与情志调理融为一体。
核心思想：郁从肝起，化火伤阴，非独疏肝
叶天士治疗郁证的核心思想，彻底超越了单纯“疏肝解郁”的层面。他构建了一个完整的病机演变链：
起因：“情志内伤”（悒郁、悲泣、惊恐、忿怒）。
核心病机：情志不舒，首犯肝胆，导致 “肝阳内动” 、 “疏泄失职” 。这是郁证的初级阶段。
病机演变：
肝郁化火：肝气郁结，日久则 “少火变壮火” ， “五志气火上升” 。此火为内伤虚火，非外感实火。
耗伤阴血：火性上炎，最易耗灼体内阴液，导致 “形瘦液枯” 、 “脏阴中热内蒸” 。这是郁证的深化阶段。
累及他脏：横逆犯胃则脘闷不饥；上扰心神则心悸恍惚；下劫肾阴则遗泄淋浊。
治疗境界：他明确指出，对于郁证，“服药以草木功能，恐不能令其欢悦” 。药物仅为辅助，“务以宽怀解释” 、 “怡悦开怀” 才是根治之法。
辨证纲领：分型论治的框架
基于上述思想，叶天士在临证时将郁证分为多种证型，下表概括了其核心辨治思路：
| 证型 | 核心病机 | 关键症状与病史 | 治法原则 | 代表方药/思路 |
|---|---|---|---|---|
| 肝郁气滞，久病及血 | 肝失疏泄，气机郁结，日久由气及血，络脉瘀阻。 | 为痛为胀，便秘忽泻，不纳不知味，形瘦液枯。 | 辛润通络，少佐和阳 | 柔肝通络：柏子仁、当归须、桃仁辛润活血；白芍柔肝；川楝、黄连清泻肝火。 |
| 肝阳化风，阴液已伤 | 肝郁化火，阳气变化火风，上冲清窍，阴液耗伤。 | 有形有声，贯膈冲咽，自觉冷（非真寒），咽痹眩晕。 | 柔缓濡润，滋水涵木 | 滋液熄风：生地、阿胶、天冬大滋阴液；牡蛎潜阳；茯神、小麦养心安神；人中白降火。 |
| 郁损心阳，痰气互结 | 忧郁损伤心气，阳微气结，痰浊内生，蒙蔽神窍。 | 神耗如愦，淋浊，诸窍失司，脘中窄隘不舒。 | 开窍解郁，宣通心阳 | 开心气，化痰郁：人参、桔梗益心气；乌药、木香行气解郁；白金丸（郁金、白矾）化痰开窍。 |
| 五志热蒸，痰阻气机 | 情志郁勃，气郁化热，灼津为痰，痰气交阻于上焦。 | 脘中窄隘，胀及背部，上焦清阳欲结。 | 治肺展气，化痰开郁 | 轻苦微辛，流畅气机：枇杷叶、杏仁、瓜蒌皮宣肺；郁金、姜汁、竹沥化痰开郁。 |
| 郁热伤阴，心脾营损 | 郁久化热，壮火食气，耗伤心脾营血，肌肉失养。 | 口舌糜烂，知饥不餐，肌肉日消，舌绛赤糜。 | 清营热，养心脾 | 甘凉濡润：金石斛、川贝、茯苓养胃阴；连翘心、丹皮、桑叶清肝胆郁热。 |
| 气血郁痹，痰瘀阻络 | 病久入络，气血凝涩，与痰浊互结，阻塞脉络。 | 胸胁不舒，反复发作，或有瘀血见证。 | 宣通脉络，涤痰化瘀 | 通络法：天竺黄、竹沥涤痰；郁金、丹参、琥珀活血通络；菖蒲、远志开窍。 |
治法精要：“治郁三境界”
叶天士的治法，清晰地展现了其治疗郁证的三个层次，层层递进：
第一境：忌香燥，倡辛润——这是治疗郁证的基本法则。他严厉批判一见郁证便用辛香温燥之品（如柴胡、香附、木香）劫夺阴液的做法，指出对于久病液枯者，“若再香燥劫夺，必致格拒中满” 。正确的法是 “辛润” 之法，即用柏子仁、当归须、桃仁等既带辛润之性又能活血通络的药物，在调气的同时兼顾阴血。
第二境：清郁热，必柔肝——对于肝郁化火、肝阳内动的阶段，他明确指出，此火非芩连苦寒所能直折。因为 “肝为刚脏” ，需 “济之以柔” 。必须用生地、阿胶、天冬、石斛等大队甘寒、咸寒之品， “柔缓以濡之” ，大滋肝肾之阴以涵养肝木，阴液足则虚火自平。此即 “和法” 在郁证中的至高应用。
第三境：治其心，胜于药——这是叶天士治疗郁证的终极心法。他反复强调：
“怡悦开怀，莫令郁痹绵延”
“服药以草木功能，恐不能令其欢悦”
“务以宽怀解释”
他深刻地认识到，郁证的病根在于“心”，在于情绪。药物的作用仅在于创造一个能够接受情志调理的身体条件。如果患者不能从抑郁的心境中走出来，任何灵丹妙药都难以奏效。因此，他将 “栽花种竹” 、 “宽怀解释” 视为比处方用药更根本的治疗。
经典医案赏析
医案一：辛润通络，忌用香燥
症候：由悒郁致病，延及脾胃，不纳、痛胀、便秘忽泻，形瘦液枯。
分析：此乃郁证日久，由气分深入血络，并已耗伤阴液。
治法：创立 “辛润少佐和阳” 之法。用柏子仁、归须、桃仁等润药通络，避开了柴胡、香附等燥药。
启示：为治疗慢性、久郁体虚之证确立了用药典范，警示后人勿犯“虚虚实实”之戒。
医案二：自觉冷者非真寒
症候：因抑郁悲泣，致有形有声，贯膈冲咽，自觉冷。
分析：叶氏一针见血地指出 “自觉冷者非真寒也” ，这是 “气痹不通” 的假象，其本质是肝阳化火生风。
治法：采用 “柔缓以濡之” 的滋水涵木法，用大队滋阴药平息风阳。
启示：展现了透过现象看本质的非凡诊断力，纠正了将“感觉冷”误判为寒证的常见错误。
医案三：治郁不全靠药
症候：郁损心阳，为淋浊，神耗如愦。
分析：此病由心起，波及上下。
治法：在用人参、桔梗等药的同时，直言 “必得开爽，冀有向安” ，并点明草木药物的局限性。
启示：这是最具人文关怀的一则医案，它坦诚地告知了医学的边界，将治愈的希望最终交还给患者自身的心境转变。
总结与临证要点
通过这组医案，叶天士教导我们：
问诊首重情志：面对任何慢性病、疑难病，必须详细询问患者的情志、压力、生活境遇。
辨明郁之阶段：是气滞、是化火、是伤阴、还是入络？阶段不同，治法迥异。
严守用药禁忌：久郁、虚郁之证，“香燥劫夺” 是为大忌。
治肝不忘养阴：肝为刚脏，体阴而用阳，治肝郁必须时刻顾护肝阴。
医者亦是医心者：最高明的治疗，是引导患者走向“怡悦开爽”。药物是舟，情志是水，水能载舟，亦能覆舟。
总而言之，叶天士治疗郁证的医案，是中医“形神一体”观的完美诠释。他不仅是一位用药精妙的大师，更是一位深谙人性的心理学家。他的这些思想，对于现代临床治疗焦虑症、抑郁症、神经官能症及一切心身疾病，都具有永恒的、灯塔般的指导价值。