康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·遗精》
<目录>
<篇名>遗精
属性：神伤于上。精败于下。心肾不交。久伤精气。不复谓之损。内经治五脏之损。
治各不同。越人有上损从阳。下损从阴之议。然必纳谷资生。俾胃后天得振。始望精气生于谷食。自上秋至今日甚。乃里真无藏。当春令泄越。生气不至。渐欲离散。从来精血有形。药饵焉能骤然充长。攻病方法。都主客邪。以偏治偏。阅古东垣丹溪辈。于损不肯复者。首宜大进参术。多至数斤。谓有形精血难生。无形元气须急固耳。况上下交损。当治其中。若得中苏加谷。继参入摄纳填精敛神之属。方今春木大泄。万花尽放。人身应之。此一月中急挽勿懈矣。
参术膏 米饮调送
一月来。虽经反复。参脉症色形。生阳颇有根蒂。近食蚕豆滞气。腹中微膨。
食后口味酸浊。是久卧重着。脾阳运动之机尚少而火升心烦。动气汗出。遗精虽减于昔。未得平复。总是内损已深。若调治合宜。只要精气复得一分。便减一分病象。长夏脾胃主令。培土助纳为要。而精气散越。乃兼摄固之法。刻下味酸微膨。补脾少佐疏胃。宜晚进。其早上另制补摄丸剂。益脏真以招纳散失之气。
人参 茯苓 白术 炙草 广皮 麦冬 五味 神曲 麦芽 炒黄柏 晚服
人参 桑螵蛸 白龙骨 淡苁蓉 五味 芡实 茯神 枣仁 金箔 金樱膏丸 早服肌肉松柔。脉小如数。常有梦遗。阴精不固。上年冬令过温。温则腠理反疏。
阳动不藏。诸气皆升。络血随气上溢。见症如头面热。目下肉 。心悸怔忡。四肢汗出。两足附肿。常冷不温。走动数武。即吸短欲喘。何一非少阴肾气失纳。阳浮不肯潜伏之征。况多梦纷扰。由精伤及神气。法当味浓填精。质重镇神。佐酸以收之。甘以缓之。勿因血以投凉。莫见下寒。辄进燥热。恪守禁忌以安之。经年冀有成功。所虑壮年志虑未纯。贻忧反复。
水制熟地 人参秋石拌 白龙骨 炒杞子 五味 炒山药 茯神 牛膝炭
遗泄。有梦属心。无梦属肾。据述气火下溜。即如溺出之状。茎管中痛。热气上冲。咽喉巅顶掀胀。语言皆怯。此任脉不摄。冲脉气逆。治法。引之导之。摄以固之。现下便溏食少。勿投沉阴腻滞之药。
砂仁炒熟地 炒黑远志肉 炒莲须 元武版 白龙骨 锁阳 茯苓 杜芡实 金樱子熬膏为丸
这是一份对叶天士《医案精华·遗精》篇的详细解析。叶天士（叶桂）作为清代温病学的大家，其在内伤杂病的治疗上也极具匠心，尤其擅长运用“奇经八脉”和“脾胃为后天之本”的理论。这篇医案集中体现了他的学术思想。
《叶天士医案精华·遗精》解析
这篇医案并非单一病例，而是叶氏治疗数位遗精患者的诊疗记录汇总。它清晰地展示了叶天士如何根据不同病机，同病异治，灵活施方。
总体治疗思想
重视先后天之本：强调“纳谷资生”，脾胃（中焦）是恢复元气的关键。“上下交损，当治其中”。
区分有形与无形：认为“有形之精血难生，无形之元气须急固”。因此，在精气大亏时，首重固护元气（如大剂人参、白术）。
心肾相交理论：遗精的核心病机之一是“心肾不交”，神志不安于上，精关不固于下。
善用奇经治法：对于久病虚损，常从冲、任、督、带等奇经论治，多用血肉有情之品和质重沉降之药。
因时制宜：考虑到季节气候对人体的影响，如“春令泄越”、“长夏脾胃主令”来调整治法。
分案详解
第一则医案：上下交损，急治其中
病机分析：患者思虑过度（“神伤于上”），导致肾精亏耗（“精败于下”），心肾不交。病情已从功能性失调发展为器质性亏损（“谓之损”）。在春天生发之气的引动下，体内本就不足的阳气有涣散的危险（“渐欲离散”）。
治疗思路：
第一阶段（治标固脱）：鉴于病情危急，叶氏引用李东垣、朱丹溪的观点，主张大剂量使用人参、白术（“首宜大进参术，多至数斤”），通过强健脾胃来固护即将离散的元气。这是“急则治其标”的策略。
第二阶段（培土固本）：待脾胃功能有所恢复（“中苏加谷”），再在补中的基础上，加入摄纳肾精、收敛心神（如龙骨、五味子、芡实等）的药物。
方药：参术膏，用米饮调送。米饮（米汤）能养胃气，助参术吸收，是点睛之笔。
第二则医案：生阳初复，脾肾双调
病机转归：经过一个月的治疗，患者的阳气（“生阳”）已初步稳固。但新出现食滞（食蚕豆腹胀、口味酸浊）和虚火（火升心烦、动气汗出）的问题。此时是虚实夹杂，脾虚运化不力，肾虚不固并存。
治疗思路：采用分时服药法，精准打击不同病位。
晚服方（治脾为主，佐以和胃）：以异功散（人参、茯苓、白术、炙草、广皮）为基础健脾益气；加神曲、麦芽助消化，解决食滞；加麦冬、五味子（生脉散之意）益气养阴敛汗；少佐黄柏清泻虚火。
早服丸剂（治肾固精为主）：丸剂作用缓而持久。方中集大队固精安神之品：桑螵蛸、龙骨、芡实、金樱子（即水陆二仙丹）固精止遗；苁蓉填精；五味子、茯神、枣仁养心安神；金箔重镇安魂。此方专为“招纳散失之气”而设。
核心思想：“培土助纳为要，而精气散越，乃兼摄固”，即白天调理后天脾胃，夜晚补益固涩先天之精，秩序井然。
第三则医案：阴精不固，阳浮不潜
病机分析：这是一个典型的肾阴亏虚，虚阳上浮的复杂病例。
下虚：遗精、足肿、畏冷、动则气喘——肾气不纳，阳气不能温煦。
上实（虚火上扰）：头面热、心悸、汗出、络血上溢——阴不敛阳，虚火浮越。
叶天士明确指出，不能因为见血就用凉药（“勿因血以投凉”），也不能因为脚冷就用燥热药（“莫见下寒，辄进燥热”），关键在于引火归元，潜阳入阴。
治疗思路：“味浓填精，质重镇神，佐酸以收之，甘以缓之”。
味浓填精：熟地、枸杞子、山药。
质重镇神：龙骨、秋石（性沉）。
酸以收之：五味子。
甘以缓之：人参、茯苓、山药。
牛膝炭引药下行，兼能止血。
此案关键：体现了叶天士治疗虚损病的高超境界，不是简单的补阳或滋阴，而是通过调整人体气机的升降出入，使浮越的阳气回归本位。
第四则医案：冲任不固，通摄兼施
病机分析：此案遗精的特点是“气火下溜，即如溺出之状”，并伴有冲脉气逆的症状（咽喉巅顶掀胀）。叶氏明确指出病在奇经八脉，特别是任脉不摄，冲脉气逆。
治疗思路：“引之导之，摄以固之”。即一方面引导逆乱的气机下行，另一方面固摄失守的精关。
方药特色：
通摄并用：用砂仁炒熟地，避免滋腻碍胃；茯苓健脾渗湿，照顾到“便溏食少”。
重点固奇经：元武版（龟甲）能通任脉、潜阳；锁阳固精；杜芡实、莲须、金樱子均为固精要药。
丸剂缓图：久病入络，奇经之病非旦夕可愈，故用丸剂缓缓图之。
总结与启示
辨证精细，层次分明：叶天士对遗精一症，绝非一味固涩，而是细致区分心肾不交、脾肾两虚、虚阳上浮、奇经亏损等不同病机。
治法灵活，策略性强：有先救后补的分阶段治疗，有早晚分服的时空治疗，有丸膏散的不同剂型选择。
用药精当，善用对药：如人参配白术固元气，龙骨配五味子敛神气，桑螵蛸配金樱子固精关，熟地配砂仁防腻膈，处处体现其用药如用兵的智慧。
注重调护：文末“恪守禁忌以安之”、“所虑壮年志虑未纯”等语，点明了 lifestyle（生活方式）和情绪管理在慢性病康复中的极端重要性。
这篇医案精华不仅是治疗遗精的宝贵经验，更是学习中医学辨证论治思想的经典范本。