康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·呕吐》
<目录>
<篇名>呕吐
属性：勉强攻胎。气血受伤。而为寒热。经脉乏气。而为身痛。乃奇经冲任受病。而阳维脉不用事也。内经以阳维为病。苦寒热。维者。一身之网维也。既非外感。羌苏柴葛三阳之药。及芩栀枳朴之属。辛酸继以苦寒。未能中病。胃口屡伤。致汤饮皆哕出无余。大便不通。已经半月。其吐出形色青绿涎沫。显然肝风大动。将胃口翻空。而肠中污水得风。翔如浪决。东西荡漾矣。熄风镇胃。固是定理。但危笃若。此明理以邀天眷耳。
淮小麦 火麻仁 阿胶 生地 秋石拌人参 南枣肉
未病先有耳鸣眩晕。恰值二气之交。是冬藏根蒂未固。春升之气泄越。无以制伏。更属产后。精气未复。又自乳耗血。血去液亏。真阴日损。阳气不交于阴。
变化内风。上巅犯窍。冲逆肆横。胃掀吐食。攻肠为泻。袭走脉络。肌肉皆肿。譬如诸门户尽撤。遂致暴风飘漾之状。医者辛酸苦降重坠。不但病未曾理。致阳更泄。阴愈涸。烦则震动即厥。由二气不能自主之义。阅王先生安胃一法。最为卓识。所参拙见。按以两脉。右手涩弱。虚象昭然。左脉空大。按之不实。亦非肝气肝火有余。皆因气味过辛散越。致二气造偏。兹以病因大旨。兼以经义酌方。
人参 茯苓 半夏 白芍 煨姜 炒粳米
灵枢经云。中气不足。溲便为变。是崩淋泄泻皆脾胃欲败之现症。今汤水下咽。少顷倾囊涌出。岂非胃阳无有。失司纳物乎。奈何业医者。中怀疑惑。但图疲药。待其自安。怕遭毁谤耳。此症一投柔药。浊升填塞。必致胀满。仲景于阳明满实。致慎攻下者。恐以太阴之胀误治耳。今舌微红微渴。皆是津液不肯升扬。
脾弱不主。散精四布。世岂有面色如白纸。尚不以阳气为首重也耶。
人参 熟于术 炙甘草 炮姜 茯神 南枣
凡论病。先论体质形色脉象。以病乃外加于身也。夫肌肉微白属气虚。外似丰溢。里真大怯。盖阳虚之体。为多湿多痰。肌疏汗淋。唇舌俱白。干呕胸痞。烦渴引饮。由乎脾胃之阳伤残。邪得僭居于中。留蓄不解。正衰邪炽。试以脉之短涩无神主义之。阳衰邪伏显然。况寒凉不能攻热。清邪便是伤及胃阳之药。今杳不纳谷。大便渐涩。若不急和胃气。无成法可遵。所谓攻入之病。虑虚其阳。参拟一方。仍候明眼采择。
人参 半夏 生于术 枳实 茯苓 生姜
脉濡弱。左胁下久有聚气。纳食酿积于胃脘之中。两三日呕逆吞酸。积物上涌吐出。此皆怫怒动肝。肝木犯胃。胃中阳伤。不能传及小肠。遂变化失司。每七八日。始一更衣。为胃气不主下行故也。法当温胃阳制肝逆。宿病久缠。恐多反复。致成反胃之症。
淡附子 淡干姜 姜汁 生白芍 淡吴萸 白粳米
寒热邪气扰中。胃阳大伤。酸浊上涌吐出。脘痛如剌。无非阳衰阴浊上僭。
致胃气不得下行。高年下元衰惫。必得釜底暖蒸。中宫得以流通。拟用仲景附子泻心汤。通阳之中。原可泄热开导。煎药按法用之。
人参 熟附子 淡干姜 川连 炒半夏 枳实 茯苓
壮年形伟。脉小濡。恶闻秽气。食入呕哕。缘阳气微弱。浊阴类聚。口鼻受污浊异气。先入募原。募原是胃络分布。以上逆而为呕吐。此病理标者。用芳香辟秽扶正气。治本以温上通阳。
藿香 草果 公丁香 茯苓 浓朴 砂仁壳 广皮 荜茇
少腹属肝。肝厥必犯阳明胃腑。故作痛呕。二年来病患已不知因何起病。
医徒见病图治。想肝肾必自内伤为病。久则奇经诸脉交伤。经谓冲脉动。而诸脉交动也。议温通柔润剂。从下焦虚损主治。
淡苁蓉干 茯苓 当归 杞子 炒沙苑 肉桂心
知饥能纳。忽有气冲。涎沫上涌。脘中格拒。不堪容物。内经谓肝病吐涎沫。
丹溪云。上升之气。自肝而出。木火上凌。柔金受克。咳呛日加。治以养金制木。使土宫无戕贼之祸。滋水制火。令金脏得清化之权。此皆老年积劳致伤。岂攻病可效。
苏子 麦冬 枇杷叶 杏仁 北沙参 桑叶 丹皮 降香 竹沥
我们继续对叶天士《医案精华》进行解析。本篇聚焦于“呕吐”一症，叶天士在其中展现了其作为一代宗匠，对复杂病机抽丝剥茧、治病求本的深厚功力。
《叶天士医案精华·呕吐》解析
呕吐是常见症状，但叶天士并未简单地从“胃气上逆”论治。他深入剖析了导致胃气不降的根源，将呕吐与肝、脾、肾、奇经及阳气衰微等病机紧密联系，治法丰富而精准。
总体治疗思想
首重胃阳：叶氏认为“胃阳”是纳谷运化的根本。胃阳伤残，则“失司纳物”，浊阴上逆，为呕吐的根本原因之一。
肝胃同治：非常重视肝气对胃的影响。“肝木犯胃”、“肝厥必犯阳明胃腑”是导致呕吐、吞酸、脘痛的重要病机。
顾护奇经：对于久病、产后或下元虚损的呕吐，会从奇经（尤其是冲脉、任脉、维脉）论治，认为“奇经诸脉交伤”会影响中焦气机。
虚实分明，攻补得宜：严格区分阳虚、阴虚、邪实、正虚。对于“阳衰阴浊上僭”之证，大胆使用温阳药；对于“津液不肯升扬”之证，则注重滋润。强调“攻入之病，虑虚其阳”。
辨证精细入微：通过观察呕吐物的形色（如“青绿涎沫”）、结合脉象（濡弱、短涩、空大）、体质（“肌肉微白属气虚”）等，精准判断病本。
分案详解与治法归纳
第一类：肝风肝厥，犯胃致呕
此类呕吐常与情志、内风相关，病位在肝，影响及胃。
医案1（肝风大动）：
病机：本已气血受伤，误用辛散苦寒，重伤胃气，致“肝风大动，将胃口翻空”。吐出“青绿涎沫”是肝气本色，为肝风犯胃的明证。
治法：熄风镇胃，滋阴润燥。
方药：用阿胶、生地、淮小麦滋养心肝阴血以熄风；火麻仁润肠通便；秋石拌人参益气降火；南枣养胃。全方避用刚燥，重在滋养，是“急则治标”中的固本之法。
医案9（肝厥犯胃）：
病机：病起于“怫怒动肝”，久病及肾，导致“下焦虚损”，冲脉气逆，发为痛呕。
治法：温通柔润，从下焦治。
方药：苁蓉、枸杞、沙苑子填补下焦；当归养血；肉桂温通奇经；茯苓健脾。此为“治本”之法，通过温养下元以平冲逆、安中宫。
医案11（木火刑金克土）：
病机：老年积劳，肝肾阴虚，木火上冲。不仅犯胃致涎沫上涌，更克肺金致咳呛。
治法：养金制木，滋水制火。
方药：沙参、麦冬、桑叶清润肺金；苏子、杏仁、枇杷叶降气；丹皮清肝火；降香、竹沥化痰降逆。组方旨在通过抑制木火来保护肺胃。
第二类：中阳衰微，浊阴上逆
这是叶氏治疗虚寒性呕吐的核心思想，强调温复阳气的重要性。
医案3（胃阳无有）：
病机：脾胃阳气败绝，“胃阳无有，失司纳物”，汤饮不入，入则即吐。面色如白纸是阳虚之兆。
治法：急复胃阳，大补元气。
方药：理中汤变通（人参、白术、炮姜、炙草），加茯神、南枣。此为“重阳”思想的体现，认为此时“柔药”会助长浊阴，必须用温燥之品振奋残阳。
医案4（阳虚湿阻）：
病机：“阳虚之体，为多湿多痰”，误用寒凉，更伤胃阳，导致邪伏于中，正衰邪炽。
治法：和胃温阳，祛痰化湿。
方药：人参、白术益气健脾；半夏、茯苓、生姜化痰湿、降逆气；少佐枳实通降胃气。此为温中兼通之法。
医案6（阳衰阴浊上僭）：
病机：高年下元衰惫，中宫胃阳大伤，致“阳衰阴浊上僭”，脘痛如刺。
治法：通阳泄浊。
方药：附子泻心汤法。用人参、附子、干姜大补元阳；黄连清郁热；半夏、枳实、茯苓化痰泄浊。此法“通阳之中，原可泄热”，是治疗寒热错杂、虚实互见证的典范。
第三类：奇经亏虚，冲气上逆
此类多见于产后、久病或攻伐太过之后，病根深伏。
医案1（兼论） & 医案2（产后奇经虚损）：
医案2病机：产后精气未复，又自乳耗血，冬藏不固，春升之气泄越，化生内风，上冲肆横，导致胃掀吐食、攻肠为泻、肌肉皆肿等一系列复杂症状。
治法：安胃固本，调和二气（阴阳）。
方药：借鉴“王先生安胃法”，用人参、茯苓、粳米健脾安胃；半夏、煨姜降逆温中；白芍敛阴和营。旨在建立中气，使阴阳相交。
第四类：邪扰中宫，芳香温通
此类为感受秽浊邪气或寒热邪气，病属相对轻浅的实证。
医案7（秽浊阻胃）：
病机：阳气微弱，口鼻受污浊异气，直犯胃络募原，导致浊阴上逆呕吐。
治法：治标用芳香辟秽，治本用温上通阳。
方药：藿香、草果、丁香、砂仁、荜茇等一派辛香之品，辟秽浊，醒脾胃。
医案5（寒热扰中）：
病机：寒热邪气扰乱中焦，胃阳受伤，酸浊上涌。
治法：温胃阳，制肝逆。
方药：附子、干姜、吴萸温阳散寒；白芍柔肝制木；粳米养胃。是针对“肝木犯胃”偏于寒证的典型方药。
总结与启示
治病必求于本：呕吐只是表象，叶氏总能找到背后的根本原因，是肝风、是阳虚、是奇经亏损，还是秽浊阻遏，从而制定根本性治疗方案。
辨证的精准性：他对脉症、体质的观察入微，如从“青绿涎沫”断肝风，从“面色如白纸”断阳虚，从“右手涩弱，左脉空大”断二气造偏，体现了极高的诊断学造诣。
组方的灵活性：治法上有熄风、温阳、辟秽、填精、安胃、通奇经等；方剂上或用经方（附子泻心汤），或自拟新方，或分时服药，完全依据病情需要。
重阳气的思想：在多则医案中反复强调“胃阳”、“阳气”的重要性，认为“阳衰邪伏”是许多疑难呕吐的根源，治疗上敢于、善于使用温阳药物。
这篇《呕吐》医案，充分展示了叶天士“识症、立法、用方”的完整体系，其辨证之精、立法之巧、用药之验，堪为后世楷模。