康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·噎膈》
<目录>
<篇名>噎膈
属性：向来翻胃。原可撑持。秋季骤加惊扰。厥阳陡升莫制。遂废食不便。消渴不已。如心热呕吐涎沫。五味中喜食酸甘。肝阴胃汁。枯槁殆尽。难任燥药通关。胃属阳土。宜凉宜润。肝为刚脏。宜柔宜和。酸甘两济其阴。
乌梅肉 人参 鲜生地 阿胶 麦冬汁 生白芍
老年血气渐衰。必得数日大便通爽。然后脘中纳食无阻。此胃汁渐枯。已少胃气下行之旨。噎症萌矣。病乃操持太过。身中三阳。燔燥烁津所致。故饵药未能全功。议用丹溪法。
麦冬汁 鲜生地汁 柏子仁汁 甜杏仁汁 黑芝麻汁 杜苏子汁 松子仁浆
劳心劳力经营。向老自衰。平日服饵桂附生姜三十年。病噎不食。下膈吐出。此在上焦之气不化。津液不注于下。初病大便艰涩。按经云。味过辛热。肝阳有余。肺津胃液皆夺。为上燥。仿嘉言清燥法。
麦冬 麻仁 鲜生地 甜水梨 桑叶 石膏 生甘草
脉弦而小涩。食入脘痛格拒。必吐清涎。然后再纳。视色苍。眼筋红黄。昔肥今瘦。云是郁怒之伤。少火皆变壮火。气滞痰聚日拥。清阳莫展。脘管窄隘。不能食物。噎膈渐至矣。法当苦以降之。辛以通之。佐以利痰清膈。莫以豆蔻沉香劫津可也。
川黄连 杏仁 桔梗 土栝蒌皮 半夏 橘红 竹沥 姜汁
这是对叶天士《医案精华·噎膈》篇的详细解析。噎膈，相当于现代的食道梗阻、吞咽困难一类疾病，是古代的难治之症。叶天士在这些医案中，完全突破了当时盛行的温燥理气、攻积通下的常规治法，创立了以“滋养胃阴、柔肝润燥”为核心的治疗大法，展现了其卓越的学术见解。
《叶天士医案精华·噎膈》解析
本篇医案，叶天士彻底颠覆了治疗噎膈的传统思路。他认为本病的关键并非气滞血瘀有形之结，而是“津枯液涸”无形之伤。其治疗重心在于“救阴”，为后世治疗此类消耗性疾病开辟了全新的道路。
总体治疗思想
核心病机：津液枯槁：叶氏明确指出，噎膈的根本在于“肝阴胃汁，枯槁殆尽”、“胃汁渐枯”、“肺津胃液皆夺”。津液亏损，导致食管失于濡润，管腔窄隘，从而吞咽困难。
批判温燥劫津：他强烈反对使用当时流行的豆蔻、沉香、桂、附等辛温香燥药物，认为这些药物如同火上浇油，会严重损耗本已不足的阴液，直斥“莫以豆蔻沉香劫津可也”。
肝胃同治，注重柔肝：认为“肝为刚脏，宜柔宜和”。许多噎膈因“郁怒之伤”、“厥阳陡升”引发，肝火亢盛会进一步灼伤胃津。因此，治疗需肝胃同治，大量使用柔肝、敛肝、清肝的药物。
治法确立：酸甘化阴，凉润清燥：确立以“酸甘济阴”为核心的治法。酸味药（如乌梅、白芍）能敛阴、柔肝；甘味药（如麦冬、生地、人参）能滋液、培土。两者合用，能最大化生津养液的效果。同时，胃属阳土，其性喜凉喜润，故多用凉润之品。
用药剂型创新：喜用汁饮：为了最大限度地吸收药效，并避免对狭窄的食管造成刺激，叶氏大量采用鲜药榨汁（如麦冬汁、生地汁、梨汁）或仁类捣浆（如松子仁浆）的剂型，这些汁润滑利，既能滋阴，又能起到濡润管窍的物理作用。
分案详解
第一则医案：惊扰动肝，肝胃阴枯
病史与病机：患者原有翻胃旧疾，但能维持。秋季突受惊吓，导致肝阳暴升（“厥阳陡升莫制”），进一步灼伤肝阴与胃津，导致病情急剧恶化，发展为完全不能进食的“噎膈”。其“喜食酸甘”是身体自发的求救信号，表明内在阴液极度匮乏。
诊断要点：如心热、呕吐涎沫、喜食酸甘，均是肝阴胃汁枯涸的明证。
治法：酸甘济阴，柔肝和胃。
方药分析：
乌梅肉：极酸之品，用以敛肝、生津，抑制亢盛的肝阳。
人参、麦冬汁：甘润之品，益气生津，滋养胃液。
鲜生地、阿胶、生白芍：滋补肝阴与血液，从根本上下手。
全方解读：此方是“酸甘化阴”法的典范。全方无一味香燥理气之药，完全着眼于补充耗损的阴液，通过滋养肝胃之阴来平定肝阳，恢复食管濡润，可谓“治病求本”的至高境界。
第二则医案：高年液枯，胃失下行
病史与病机：老年患者，生理性的阴液渐亏（“胃汁渐枯”），导致胃气失于和降，大肠失润，大便不畅。这与操劳过度（“操持太过”），虚火内燔，灼伤津液有关。
诊断要点：大便通爽则能食，是典型的“津液下行，腑气乃通”的表现。
治法：滋液润燥，滑以去着。
方药分析：此方完全采用丹溪法（朱丹溪擅长滋阴），集多种植物之精华汁液。
麦冬汁、鲜生地汁：滋养肺胃之阴。
柏子仁汁、甜杏仁汁、黑芝麻汁、松子仁浆：均为富含油脂的种仁，能润燥滑肠，使津液下达，腑气通调，则噎塞自上。
杜苏子汁：兼有降气化痰之功。
全方解读：此方堪称一首“液体盛宴”，完全避开了药材的纤维粗糙部分，取其精纯滑润之性，既能滋阴，又能像润滑油一样帮助食物下行，构思极为精巧。
第三则医案：辛热伤津，酿成上燥
病史与病机：这是一个典型的误治案例。患者长期（三十年！）服用桂、附、生姜等大辛大热之药，导致体内津液被劫夺殆尽，形成“上燥”之证。肺津胃液皆伤，食管干涸，发为噎膈。
诊断要点：有长期服用辛热药物的历史，初起大便艰涩，是津伤液竭之象。
治法：清燥润肺，生津养胃。仿喻嘉言（清初名医，著《医门法律》）的清燥救肺法。
方药分析：
石膏、桑叶、生甘草：清泻肺胃之燥热。
麦冬、麻仁、鲜生地、甜水梨：大队甘寒滋腻之品，全力生津润燥。
全方解读：此案警示，药不对证，即便“补药”也能杀人。叶氏果断停用所有温燥药，转而用大剂凉润之品来挽救被耗伤的津液，是“壮士断腕”式的纠偏。
第四则医案：郁火挟痰，脘管窄隘
病史与病机：由情志郁怒引起。郁怒伤肝，肝郁化火（“少火变壮火”），火灼津液为痰。气滞与痰浊互结，缠塞于食管（“脘管”），导致管腔变窄。
诊断要点：色苍（面色青暗属肝），眼筋红黄（肝火上冲），昔肥今瘦（痰火消耗形体），吐清涎（痰浊上逆）。
治法：苦辛通降，涤痰开膈。
方药分析：
川黄连：苦寒之品，直折肝胃之火，是“苦以降之”的代表。
杏仁、桔梗、土栝蒌皮：辛润宣通，利气宽胸，是“辛以通之”的代表。
半夏、橘红、竹沥、姜汁：经典的化痰散结组合，用以清除胶结的痰浊。
全方解读：这是本篇中唯一兼顾“邪实”（痰气交阻）的方剂。但其核心仍是清热、化痰、利气，而绝非温燥破气。叶氏在祛邪的同时，时刻不忘保护阴液，故用瓜蒌皮、竹沥等润燥化痰之品。
总结与启示
学术思想的革命性：在噎膈治疗普遍采用辛香开郁、攻坚散结的年代，叶天士独树一帜地提出“津枯液涸”为核心病机，并确立“酸甘化阴”为主治大法，这是对中医理论的重要发展。
诊断的预见性：他能从“大便通爽则能食”等现象，预见到“噎症萌矣”，体现了“治未病”的思想。
用药的独创性与人性化：大量使用汁、浆、膏等剂型，不仅药效精纯，而且非常适合吞咽困难的患者服用，极具临床智慧。
对医界的批判精神：他敢于直指时医滥用温燥的流弊，体现了其作为医学家的责任与胆识。
这篇《噎膈》医案，篇幅虽短，但内涵极其丰富，是学习中医学“滋阴学派”理论和实践的必读经典，至今对治疗食管、胃的慢性炎症及功能性疾病仍有重要的指导意义。