康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·吐蛔》
<目录>
<篇名>吐蛔
属性：凡蛔虫上下出者。皆属厥阴乘犯阳明。内食入胃。呕吐痰涎浊沫。如仲景厥阴篇中。先厥后热同例。试论寒热后。全无汗解。谓至阴伏邪既深。焉能隔越诸经。以达阳分。阅医药方初用治肺胃。后用温胆茯苓饮。但和胃治痰。致深伏厥阴之邪未达。前进泻心汤。苦可去湿。辛以通痞。仍在上中。服后胸中稍舒。逾时稍寐。寐后呕吐浊痰。有黄黑之形。大凡色带青黑。必系胃底肠中逆涌而出。
老年冲脉既衰。所谓冲脉动。则诸脉皆逆。自述呕吐之时。周身牵引。直至足心。
其阴阳跷维。不得自固。断断然矣。仲景于半表半里之邪。必用柴芩。今上下格拒。当以桂枝黄连汤为法。参以厥阴引经。为通理之使。俾冲得缓。继进通补阳明。此为治厥阴章旨也。
淡干姜 桂枝 川椒 乌梅 川连 细辛 茯苓
疟来得汗。阴分之邪已透阳经。第痰呕虽未减。青绿形色亦不至。最属可喜。舌心白苔未净。舌边渐红。而神倦困惫。清邪佐以辅正。一定成法。
人参 半夏 茯苓 枳实汁 干姜 川连
脉沉弦。腹痛呕吐。鼻煤舌绛。面带青晦色。夏秋伏暑发热。非冬月。乃误表禁食。胃气受伤。致肝木上干胃土。蛔虫上出。遂成重病。常而厥逆之虑。拟进泄肝和胃。得痛止呕缓。冀有转机。
川椒 川连 乌梅 干姜 人参 茯苓 生白芍 川楝子
这是对叶天士《医案精华·吐蛔》篇的详细解析。吐蛔，即呕吐蛔虫，在现代医学看来是寄生虫感染，但在叶天士的体系中，这只是一个外在症状，其内在病机才是治疗的关键。他完全超越了简单的“杀虫”思路，展现了中医辨证论治的精髓。
《叶天士医案精华·吐蛔》解析
叶天士治疗吐蛔，其核心思想并非驱虫，而是调理人体失衡的气机。他认为蛔虫之所以不安其位、上窜呕吐，根本原因在于体内环境（特别是脾胃肝胆）的紊乱，为虫体提供了扰动的基础。因此，他的治疗目标是恢复脏腑和谐，虫得安则不自扰。
总体治疗思想
核心病机：厥阴乘犯阳明：这是叶氏治疗吐蛔的总纲。厥阴属肝，主风木；阳明属胃，主燥土。正常情况下，土能培木。当人体因寒热错杂、虚实兼夹（尤其是厥阴病特有的病机）导致功能失调时，肝木之气就会过亢，横逆侵犯胃土（“木克土”）。胃气本应下行，被肝气冲逆则上涌，连带胃中的蛔虫也被吐出。
治法之源：宗仲景乌梅丸法：张仲景在《伤寒论》厥阴病篇中创立乌梅丸，本是治疗蛔厥和久痢的神方。叶天士深得其精髓，并不拘泥于原方，而是继承了其 “寒热并用，调和肝胃” 的核心治法。
重视体质与兼症：同样吐蛔，在老人、疟后、误治后等不同情况下，病机侧重不同，治法方药也随之变化，充分体现“因人制宜”。
治疗目标：安虫而非杀虫：通过调整体内环境，使蛔虫恢复安静状态，自然不再上扰。所谓“伏其所主，必先其所因”。
分案详解
第一则医案：老年奇经亏虚，厥阴深伏
病机分析：此案最为复杂。患者年老，冲脉衰虚。冲脉失调会引发全身经脉之气上逆（“冲脉动，则诸脉皆逆”）。这使得深伏于厥阴的病邪（寒热错杂之邪）无法外透，反而上犯阳明，导致格拒呕吐。吐出的痰涎带有青黑色，是病邪深在胃肠的征象。呕吐时牵引至足心，说明阴阳跷维脉已不能固摄，病已涉及奇经。
治疗思路：分为两步。
先调厥阴，以缓冲逆：采用桂枝黄连汤法（实为乌梅丸的化裁），寒热并用，交通上下，平调肝胃。
继补阳明，以固根本：待冲逆稍平，再转而补益胃气，建立中焦。
方药分析：
君药：乌梅，味极酸，能敛肝安蛔，是治厥阴吐蛔的要药。
温药：干姜、桂枝、川椒、细辛，辛温散寒，温通阳气，使厥阴之寒邪得散。
寒药：川连，苦寒清热，降泻胃火，使上扰之热得清。
佐使：茯苓，健脾渗湿，宁心安神。
全方解读：此方是乌梅丸的精简版与变通版。辛温与苦寒并用，旨在恢复厥阴与阳明之间的平衡。肝胃调和，冲脉得安，则呕吐自止，蛔虫自安。
第二则医案：疟后正虚，邪透阳分
病机分析：患者患有疟疾，治疗后病邪已从阴分透达阳分（“得汗”是标志），这是好转的迹象。呕吐和青绿痰涎（肝木之色）有所减轻，也证实了这一点。但目前“神倦困惫”，舌苔未净，说明正气已伤，余邪未清。
治疗思路：清邪佐以辅正。在清理残留病邪的同时，必须大力扶助正气。
方药分析：
扶正：人参，大补元气，固守中州。
祛邪：半夏、茯苓、枳实汁，化痰降逆，通利气机。
调和肝胃：干姜、川连，组成辛开苦降的核心药对，调和寒热，开通痞塞。
全方解读：这是一个攻补兼施的典范。在疾病后期，叶氏绝不盲目攻邪，而是时刻以保护胃气、扶助正气为念。正气来复，残余的邪气自然无法作祟。
第三则医案：误治伤中，肝逆蛔动
病机分析：此案是典型的误治案例。夏秋的伏暑发热，本应以清解为主，却误用治伤寒的发表药，并错误禁食，导致胃气大伤。胃虚则肝木乘之（“木克土”），肝气挟胃中虚热上冲，迫使蛔虫上出。其“鼻煤舌绛”是内有伏热伤阴之象，“面带青晦”是肝气郁结之色，“脉沉弦”更是肝郁疼痛之征。
治疗思路：泄肝和胃。一方面清泄过亢的肝气，另一方面安抚受伤的胃腑。
方药分析：
乌梅丸法核心：川椒、乌梅、干姜、川连，再次运用寒热并用的安蛔定呕法。
泄肝：川楝子、生白芍。川楝子疏肝泄热，止痛效果佳；白芍柔肝缓急，缓解腹痛。
和胃扶正：人参、茯苓，益气健脾，修复被损伤的胃气。
全方解读：此方在乌梅丸法的基础上，加强了柔肝泄肝的力量（川楝子、白芍），是针对“肝木上干胃土”病机的精准打击。目标是先让痛止呕缓，稳住危局，再图后续。
总结与启示
辨证论治的极致体现：叶天士告诉我们，即使是“寄生虫”这种看似明确的病因，中医治疗也绝不局限于“杀虫”，而是着眼于整体气机的调整。病机解除，症状自消。
乌梅丸法的灵活运用：他并未死守乌梅丸原方，而是取其“寒热平调，酸苦辛甘俱备”的法度，根据病情进行化裁，或加参苓扶正，或加金铃芍药泄肝，展现了“师其法而不泥其方”的高超境界。
始终顾护胃气：在三则医案中，无论病情如何，他都使用了人参、茯苓等药保护脾胃之气，体现了“有胃气则生”的根本原则。
对奇经八脉的运用：在第一则老年医案中，能将吐蛔与冲脉、跷维脉联系起来，体现了其理论体系的完备与诊断的深邃。
这篇《吐蛔》医案，虽然简短，却完美展示了叶天士作为一代临床大家，如何从纷繁的症状中抓住核心病机，并以精湛的医术力挽狂澜。