康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·痛》
<目录>
<篇名>痛
属性：劳力气泄阳伤。胸脘痛发。得食自缓。已非质滞停蓄。然初病气伤久泄不止。营络亦伤。古谓络虚则痛也。攻痰破气。不去病。即伤胃。致纳食不甘。嗳噫欲呕。显见胃伤阳败。当以辛甘温方。
人参 桂枝 茯苓 炙草 煨姜 南枣
经几年宿病。病必在络。痛非虚症。因久延体质气馁。遇食物不适。或情怀郁勃。痰因气滞。气阻血瘀。诸脉逆乱。频吐污浊。而大便反秘。医见身体肢冷。认为虚脱。以理中和附子温里护阳。夫阳气皆属无形。况乎病发有因。决非阳微欲脱。忆当年病来。宛是肝病。凡疏通气血皆效。其病之未得全好。由乎性情食物居多。夏季专以太阴阳明通剂。今痛处在脘。久则瘀浊复聚。宜淡味薄味清养。初三竹沥泛丸。仍用。早上。另立通瘀方法。
苏木 人参 郁金 桃仁 归尾 柏子仁 琥珀 茺蔚 红枣肉丸
宿病冲气胃痛。今饱食动怒。痛发呕吐。是肝木侵犯胃土。浊气上踞。胀痛不休。逆乱不已。变为先寒后热。烦燥面赤。汗泄。此为厥象。厥阴肝脏之现症。显然在目。夫痛则不通。通字须究气血阴阳。便是着诊要旨矣。议用泻心法。
干姜 川连 人参 枳实 半夏 姜汁
胃痛久而屡发。必有凝痰聚瘀。老年气衰。病发日重。乃邪正势不两立也。
今纳物呕吐甚多。味带酸苦。脉得左大右小。盖肝木必侮胃土。胃阳虚。完谷而出。且呃逆沃以热汤不减。其胃气掀腾如沸。不嗜汤饮。饮浊弥留脘底。用药之理。远柔用刚。嘉言谓能变胃而不受胃变。开得上关。再商治法。
紫金丹
产后三年。经水不转。胃痛。得食必呕。汗出形寒。腰左动气闪烁。大便七八日始通。脉细弦右涩。舌白稍渴。脘中响动。下行痛缓。病属厥阴。顺承阳明。胃土久伤。肝木愈横。法当辛酸。两和厥阴体用。仍参通补阳明之阳。俾浊少上僭。痛有缓期。
人参 开口吴萸 生白芍 良姜 熟半夏 云茯苓
天癸当绝仍来。昔壮年已有头晕。七年前秋起。胃痛若嘈。今春悲哀。先麻木头眩。痛发下部。膝胫冷三日。病属肝厥胃痛。述痛引背胁。是久病络脉空隙。
厥阳热气。因情志郁勃拂逆。气攻乘络。内风旋动。袭阳明。致呕逆不能进食。
九孔石决明 清阿胶 生地 枸杞子 茯苓 桑寄生 川石斛
痛在胁肋游走不一。渐至痰多。手足少力。初病两年。寝食如常。今年入夏病甚。此非脏腑之病。乃由经脉。继及络脉。大凡经主气络主血。久病血瘀。瘀从便下。诸家不分经络。但忽寒忽热。宜乎无效。试服新绛一方。小效。乃络方耳。议通少阳阳明之络。通则不痛矣。
归须 炒桃仁 泽兰叶 柏子仁 香附汁 丹皮 穿山甲 乳香 没药
诊脉动而虚。左部小弱。左胁疼痛。痛势上引。得食稍安。此皆操持太甚。损及营络。五志之阳动扰不息。咽干舌燥。心悸久痛。津液致伤也。症固属虚。但参术归 诸方。未能治及络病。内经肝病不越三法。辛散以理肝。酸泄以润肝。甘缓以益肝。宜辛甘润温之补。盖肝为刚脏。必柔以济之。自臻效验耳。
炒桃仁 柏子仁 新绛 归尾 橘红 琥珀
古人治胁痛。法有五。或犯寒血滞。或血虚络痛。或血着不通。或肝火抑郁。
或暴怒气逆。皆可致痛。今是症脉细。弦数不舒。此由肝火抑郁。火郁者络自燥。
治法必当清润通络。
土栝蒌 炒香桃仁 归身 新绛 炒白芍 炙甘草
询左胁下每日必有小痛超时。其痛势布散胸臆背部。从来不延及于腹中下焦。是腑络为病。凡久病从血治为多。今既偏患于上。仍气分之阻。而致水饮瘀浊之凝。此非守中补剂明甚。但攻法必用丸以缓之。非比骤攻暴邪之治。
当用稳法。议以阳明少阳方法。俾枢机开阖舒展。谅必有稗益矣。
生钩藤 生香附 风化硝 炒半夏 茯苓 生白蒺藜 竹沥姜汁泛丸
诊脉右弦。左小弱涩。病起积劳伤阳。操持索思。五志皆逆。而肝为将军之官。谋虑出焉。故先胁痛。晡暮阳不用事。其病渐剧。是内伤症。乃本气不足。日饵辛燥。气泄血耗。六味滋柔腻药。原非止痛之方。不过矫前药之谬而已。内经肝病三法。治虚亦主甘缓。盖病既久。必及阳明胃络。渐归及右。肝胃同病。人卧魂藏于肝。梦寐纷纭。伤及无形矣。议用甘药。少佐摄镇。
人参 枣仁 茯神 炙草 柏子仁 当归 龙骨 金箔 桂圆肉煮浓汁捣丸
小便自利。大便黑色。当脐腹痛。十五年渐发日甚。脉来沉而结涩。此郁勃伤及肝脾之络。致血败瘀留。劳役动怒。宿 乃发。目今冬深闭藏。忌用攻下。议以辛通润血。所谓通则不痛矣。
桃仁 桂枝木 穿山甲 老薤白 阿魏丸
腹痛三年。时发时止。面色明亮。是饮邪亦酒湿酿成。因怒左胁有形痛绕腹中。及胸背诸俞。乃络空饮气逆攻入络。食辛热痛止复痛。盖怒则郁折肝用。
惟气辛辣可解。论药必首推气味。
粗桂枝木 天南星 生左牡蛎 真橘核 川楝子肉 李根东行皮
脉小涩。久因悒郁。脘痛引及背胁。病入血络。经年延绵。更兼茹素数载。阳明虚馁。肩臂不举。仓猝难于奏效。是缓调为宜。议通血络润补。勿投燥热劫液。
归须 柏子仁 桂枝木 桃仁 生鹿角 片姜黄
这是对叶天士《医案精华·痛》篇的详细解析。痛症是临床最常见的问题，叶天士在此篇中展现了其处理复杂疼痛，尤其是久痛、络痛的超凡医术，其创立的“久病入络”和“通络法”理论，对后世影响极为深远。
《叶天士医案精华·痛》解析
本篇医案中的“痛”，涵盖了胃脘痛、胁痛、腹痛等。叶氏治疗痛症，完全超越了“不通则痛”的简单理解，而是深入剖析了导致“不通”的深层原因，包括气血阴阳、脏腑经络、虚实寒热等多个层面。
总体治疗思想
核心理论：“久病入络”：这是叶氏最具标志性的学术思想。他认为初病在经，久病在络。经主气，络主血。凡是缠绵不愈的疼痛，病位已深入到络脉，必然伴有“血瘀”。因此，治疗久痛必须治血通络。
脏腑辨证，首重肝胃：痛症多与肝、胃（脾）相关。“肝为刚脏”，主疏泄，一旦郁结或亢逆，最易横犯胃土，导致“肝胃不和”的脘痛、胁痛。
治法丰富，虚实分明：
虚痛：以“络虚则痛”为纲，治以辛甘温通，或柔润通补。
实痛：分气滞、血瘀、痰凝、火郁，治以通瘀、化痰、泄肝、散结。
用药精专，善用络药：创立了一套通络药物体系，如新绛、桃仁、归尾、苏木、穿山甲、鹿角等，质地灵动，善走窜通行。
剂型讲究，法度严谨：对于需缓攻的络病，常选用丸剂，谓“丸以缓之”；对于急症，则用汤剂速战。
分案详解与治法归纳
第一类：络病致痛——久痛必通络
这是叶氏对中医痛症理论的巨大贡献。
医案2 、7 、 8、 9 、 12 、14：
病机：“病必在络”、“久病血瘀”、“络脉空隙”、“久病从血治为多”。疼痛特点多为久病、固定、刺痛或板痛。
治法：通络活血。
方药特色：
活血通络：桃仁、归尾、苏木、新绛（茜草染色之物，能入血分）、泽兰、穿山甲。这些药直接针对络中瘀血。
辛润通络：柏子仁，质润多脂，能润血燥，是叶氏通络方中的特色药，防诸辛燥药伤阴。
理气通络：香附，气行则血行。
丸剂缓攻：医案9、12明确用丸剂，如“竹沥姜汁泛丸”、“桂圆肉煮浓汁捣丸”，使药力持续而缓和，适合久病体虚不耐攻伐者。
第二类：肝胃不和——调和木土
此类最为常见，病机关键是肝气过旺，克犯胃土。
医案3 、 5 、 6：
病机：“肝木侵犯胃土”、“肝厥胃痛”、“胃土久伤，肝木愈横”。疼痛多与情绪、饮食相关，常伴呕逆、吞酸。
治法：泄肝和胃。
方药特色：
泻心汤法（医案3）：干姜、黄连、人参、半夏、枳实。这是辛开苦降、寒热并用的经典组合，用于调和肝胃寒热错杂之痞痛。
酸辛法（医案5）：吴茱萸、白芍。吴茱萸辛散肝郁，白芍酸收敛肝，一散一收，调和肝用。配人参、茯苓补胃。
滋水清肝（医案6）：石决明、阿胶、生地、枸杞、石斛。此案是肝阳化风，上袭胃络，故用大量滋液熄风药，是“柔以济刚”的典范。
第三类：阳虚络虚——温润通补
此类为虚痛，治疗需在补益中兼以通络。
医案1、 10 、13：
病机：“劳力气泄阳伤”、“络虚则痛”、“本气不足”。疼痛特点为得食稍安、遇劳则发、喜温喜按。
治法：辛甘温阳，柔润通补。
方药特色：
建中汤法（医案1）：人参、桂枝、煨姜、炙草、大枣。纯用辛甘化阳之品建立中气，温养络脉。
甘缓润补（医案10、13）：人参、柏子仁、当归、枣仁、桂圆肉等甘润之品，补益心肝脾之气血，佐以龙骨、金箔镇摄浮阳。叶氏强调“肝为刚脏，必柔以济之”，即使补益，也忌刚燥。
第四类：痰饮瘀浊——攻逐邪实
此类为实邪阻滞，治疗需攻逐有形之邪。
医案4 、 11 、 15：
病机：“凝痰聚瘀”、“饮邪”、“血败瘀留”。疼痛剧烈，或有形结块。
治法：涤痰、逐饮、破瘀。
方药特色：
刚药开结（医案4）：紫金丹（成分多为砒霜等剧毒之品，劫痰平喘，今已罕用）。叶氏谓“远柔用刚”，用于胃气“掀腾如沸”的危急重证，体现其胆识。
辛通润下（医案11）：桃仁、桂枝、穿山甲、薤白。用于便黑、当脐痛的“血败瘀留”之证，因时值冬令忌攻，故用辛润之品缓缓通阳破结。
涤痰通络（医案15）：桂枝、南星、牡蛎、川楝子。用于“饮邪”与“肝气”互结，攻窜作痛。
总结与启示
诊断的层次性：叶氏辨痛，首分经络脏腑，再辨气血阴阳，后别虚实痰瘀，层次极为清晰。例如，他能明确指出痛在“腑络”还是“经脉”，在“气分”还是“血分”。
治法的创造性：“久病入络”和“通络法”的提出，为无数慢性疼痛、疑难杂症提供了理论依据和治疗思路，是中医治疗学的一座里程碑。
用药的灵活性：他不仅善用古方（如泻心汤、建中汤），更自创了许多通络的药对和方剂。其用药或刚猛（紫金丹），或柔润（阿胶、生地），或辛窜（穿山甲、麝香），完全以病情为转移。
始终顾护正气：即使在攻逐实邪时，也时刻不忘“正气”。用丸剂缓攻、在通络药中配柏子仁润燥、在泄肝药中用人参扶胃，无不体现其“治病留人”的崇高医德和深邃智慧。
这篇《痛》症医案，是叶天士临床思维和技艺的集中体现，学习它不仅在于学习几个方子，更在于领悟其辨证的深度和治疗的策略，对于提升中医临床水平具有无可估量的价值。