康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·疫毒疹》
<目录>
<篇名>疫毒疹
属性：朱某疫疠秽邪。从口鼻吸受。分布三焦。弥漫神识。不是风寒客邪。亦非停滞里症。故发散消导。即犯劫津之戒。与伤寒六经。大不相同。今喉痛丹疹。舌如朱。神躁暮昏。上受秽邪。逆走膻中。当清血络以防结闭。然必大用解毒。以驱其秽。必九日外不致昏愦。冀其邪去正复。
犀角 连翘 生地 玄参 菖薄 郁金 银花 金汁
暴寒骤加。伏热更炽。邪郁则气血壅遏。痧疹不肯外达。痰气交阻。神迷喘促。渐入心胞络中。有内闭外脱之忧。热注下迫。自利粘腻不爽。法当开其结闭。
消毒解其膻中之壅。必得神清。方保无变。
连翘心 飞滑石 石菖蒲 炒金银花 射干 通草 煎化牛黄丸
舌边赤。昏谵。早轻夜重。斑疹隐现。是温湿已入血络。夫心主血。邪干膻中。
渐至结闭为昏痉之危。苦味沉寒。竟入中焦。消导辛温。徒劫胃汁。皆温邪大禁。
议清疏血分。轻剂以透斑。更参入芳香。逐秽以开内窍。近代喻嘉言申明。戒律宜遵也。
犀角 玄参 连翘 银花 石菖蒲 金汁 牛黄丸
发瘰热肿。独现正面。每遇九十月大发。五六月渐愈。七八年如是。因思夏令阳气宣越。营卫流行无间。秋令气凛外薄。气血凝滞。此湿热漫无发泄。乃少阳木火之郁。及阳明蕴蒸之湿。故上焦尤甚耳。法以辛凉。佐以苦寒。俾阳分郁热得疏。庶几发作势缓。
夏枯草 鲜菊叶 苦丁茶 鲜荷叶边 羚羊角 黑桅皮 郁金 苡仁
这是对叶天士《医案精华·疫毒疹》篇的详细解析。疫毒疹，指的是具有传染性、病情急重、并伴有发疹的一类温热疾病，相当于现代的某些烈性传染病（如猩红热、斑疹伤寒、流行性脑膜炎等）或重症感染。叶天士在此篇中展现了其处理急性、凶险热病的超凡能力，将温病理论运用得出神入化。
《叶天士医案精华·疫毒疹》解析
本篇医案的核心在于“疫毒”二字。“疫”指其传染性、流行性；“毒”指其病邪猛烈、毒性强烈。叶天士的治疗紧扣“解毒驱秽”和“防止内闭”两大关键，用药果断精准。
总体治疗思想
病因病机：秽浊疫毒，直犯心营
邪从口鼻入：与普通温病相同，疫毒秽邪也从口鼻吸入。
病性秽浊：病邪不仅是热，更兼“秽浊”之性，易于蒙蔽心神。
直走膻中：疫毒之邪发病急骤，传变迅速，常不经气分阶段，直接侵入营血、心包（逆传膻中），导致神昏、谵语、斑疹等危候。
治疗大法：
大剂解毒，驱其秽浊：这是治本之法。必用大剂量、强效的清热解毒之品，如犀角、金汁、银花、连翘等。
清透斑疹，给邪出路：痧疹是邪气外泄的表现，治疗应因势利导，用清宣疏透之法助其外达，切忌遏伏。
芳香开窍，防止内闭：一旦出现神志症状，必须立即使用芳香开窍之品（如牛黄丸、菖蒲、郁金），防止邪气完全闭阻心窍，导致“内闭外脱”的绝症。
清营凉血，以保心君：邪入营血，舌绛发斑，必须用犀角、生地、玄参等清营凉血，保护心主不受邪扰。
核心禁忌：
忌发散消导：疫毒非风寒客邪，发散（辛温）会劫伤津液；也非食滞里症，消导（攻下）会徒伤正气。
忌苦寒沉降：过早使用过苦过寒的药，会使邪气冰伏，不能外透，反逼其内陷。
分案详解
第一则医案：疫毒逆传，清络防闭
病机分析：疫疠秽邪从口鼻吸入，不按六经传变，直接弥漫三焦，逆传心包（“逆走膻中”）。表现为喉痛（邪毒上攻）、丹疹（热迫营血）、舌如朱（血分热极）、神躁暮昏（邪扰心神）。这是最典型的疫毒内陷营血心包的危重证候。
治疗思路：
清血络：防止热与血结，形成永久性的闭阻。
大用解毒：集中兵力，驱除疫毒秽浊之本。
方药分析：
解毒驱秽：犀角（清心凉血解毒要药）、银花、连翘（清热解毒，透热转气）、金汁（极秽浊之物，以秽攻秽，清热解毒力猛）。
清营凉血：生地、玄参，滋养阴液，凉血解毒。
芳香开窍：石菖蒲、郁金，芳香涤痰，开通心窍。
预后判断：“必九日外不致昏愦，冀其邪去正复”。指出此病凶险，若能撑过九天（邪气衰退之期），才有转机。体现了叶氏对疾病预后的精准把握。
第二则医案：痧疹内陷，开闭解毒
病机分析：本有伏热，又感暴寒，导致“痧疹不肯外达”。邪气不得外透，则内攻于肺（喘促）、痰气交阻、内陷心包（神迷）。此为“内闭”；同时正气不支，有“外脱”之险。热邪下迫大肠则自利。
治疗思路：急则治标，开其结闭。当务之急是开通被痰热闭塞的心包，使神志清醒，才能避免死亡。
方药分析：
开窍核心：煎化牛黄丸。牛黄丸是芳香开窍的代表成药，力专效宏，直攻心包。
汤剂辅助：连翘心、金银花清心解毒；石菖蒲化痰开窍；滑石、通草利湿泄热，给邪以出路；射干解毒利咽。
全方解读：此案是“内闭”危症的抢救方案。叶氏深知，此时若不速开其闭，一切补益、清热都是空谈。故以牛黄丸为先锋，汤药为策应，集中全力打通关窍。
第三则医案：血络受邪，透斑逐秽
病机分析：此案再次强调“温湿已入血络”。昏谵、斑疹、舌边赤都是血分热盛的明证。叶氏再次严厉批判了错误的治法：苦寒沉降（如黄连、黄芩）会使邪气深伏；消导辛温（如山楂、神曲、豆蔻）会劫夺胃津。这都是治疗温邪的大忌。
治疗思路：清疏血分，透斑逐秽。
“清疏”而非“清泻”：用轻清之品疏通气机，透邪外出。
“透斑”：使隐现的斑疹顺利发出，邪有出路则病势可缓。
方药分析：与第一案方药高度相似（犀角、玄参、连翘、银花、菖蒲、金汁、牛黄丸），体现了叶氏治疗疫毒逆传心营的成熟套路，即清热解毒、凉血开窍的复合治法。
第四则医案：湿热郁火，定期而发
病机分析：此案非常特殊，是一个慢性、周期性发作的“热肿”病例。叶氏通过其“每年九十月大发，五六月渐愈”的规律，精准地推断出病机。
夏季愈：不是因为寒，而是因为夏季阳气向外宣通，人体气血流畅，湿邪热邪有发泄之机。
秋冬发：秋令外寒束表，腠理收紧，导致内在的“湿热”和“少阳木火之郁”（肝胆郁火）无处发泄，缠结于面部（阳明经循行之地）而发病。
治疗思路：疏泄少阳阳明郁热。不是直接解毒，而是疏通其郁结，使邪热有路可出，从而减缓发作。
方药分析：
辛凉疏泄：夏枯草（善清肝火，散郁结）、鲜菊叶、羚羊角（清泄肝火）、鲜荷叶边（清升阳明，散瘀化浊）。
苦寒清降：苦丁茶、黑栀皮，清泻三焦之火。
宣畅气机：郁金解郁，苡仁渗湿。
全方解读：此方展现了叶天士“治病必求于本”的思想。他不是见肿治肿，而是通过分析疾病的周期性规律，找到了“气机郁闭”这个根本原因。治疗目的在于调整人体气机，而非单纯消灭病邪，是“治未病”思想在慢性病中的完美体现。
总结与启示
危重症的抢救流程：叶氏处理疫毒危症，形成了清晰的流程：识症（判逆传）→ 大法（解毒开窍）→ 用药（犀角、金汁、牛黄丸）→ 预后（判日期）。这对现代中医处理急症仍有极高指导价值。
给邪出路是最高原则：无论是透发痧疹，还是利湿通便，叶氏始终想着为病邪寻找出路，绝不闭门留寇。
辨证的精细与前瞻：他能从“每年定期发作”中洞察“气血凝滞”的病机，这种动态的、整体的辨证思维，是中医智慧的顶峰。
用药的胆识与果决：在生死关头，敢于使用犀角、金汁、牛黄丸等峻猛之药，力挽狂澜，体现了“有是证，用是药”的胆魄。
这篇《疫毒疹》医案，是叶天士作为温病学派宗师，其理论、诊断、方药技艺的集中爆发，堪称中医治疗急性传染病的典范之作。