康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·黄胆》
<目录>
<篇名>黄胆
属性：心下痛。年余屡发。痛缓能食。渐渐目黄溺赤。此络脉中凝瘀蕴热。与水谷之气。交蒸所致。若攻之过急。必变胀满。此温燥须忌。议用河间金铃子散。合无择谷芽枳实小柴胡汤法。
金铃子 延胡 枳实 柴胡 半夏 黄芩 黑山栀 谷芽
述初病似疟。乃夏暑先伏。秋凉继受。因不慎食物。胃脘气滞。生热内蒸。变现黄胆。乃五疸中之谷疸也。溺黄便秘。当宣腑湿热。但不宜下。恐犯太阴变胀。
绵茵 茯苓皮 白蔻仁 枳实皮 杏仁 桔梗 花粉
面目悉黄。微见黑滞。烦渴腹满。左脉弦数。右脉空大。此内伤发黄。为厥阴肝木太阴脾土二脏交伤之候也。夫肝为风脏。其性喜伸而恶屈。郁则木不得伸而屈矣。郁极则其气盛而风乃发。风发必挟其势以贼脾。脾为湿土之司。土受克而气不行。则湿胜矣。风性虽善行。遇湿以留之。反壅滞经络而不解。由是
湿停阳瘀而烦渴有加。其发黄也必矣。虽曰风湿所致。实由木亢而不宁。土困而不舒。非外来风湿之比。况黑色见于面。则知并伤其肾。以脾病不行。胃中谷气入肾。反将脾中浊气下流。故于黄中见黑滞耳。即其腹满。亦是中气不行。虚热内壅。非结热当下之比。若误下之。则藏气空虚。风从内生矣。若误汗之。则阳气外解。湿愈不能行矣。为商治法。平肝之亢。扶土之虚。兼解郁热以清气道。除湿蒸而和中气。
人参 白术 白芍 黄连 山栀 归身 丹皮 茵 秦艽 柴胡 甘草 半夏
这是对叶天士《医案精华·黄胆》篇的详细解析。叶天士论治黄胆（黄疸），其思想深邃，完全超越了“湿热发黄”的常规框架，深入到了络病、脏腑生克及虚损的层面，展现了其作为一代宗师的独特见解。
《叶天士医案精华·黄胆》解析总纲
核心病机：胆腑失司，木土不和
叶天士认为，黄胆的核心病机在于胆腑失于疏泄，导致“胆液泄”而身目发黄。而胆的疏泄功能与肝（厥阴）、脾胃（阳明、太阴）密切相关，因此“木土不和”（即肝与脾、胆与胃的功能失调）是黄胆发生的深层土壤。
辨证纲领：首分外感内伤，再辨虚实气血
外感发黄：多由暑湿、湿热之邪，从外而入，壅滞三焦，熏蒸胆腑。病多在气分，属实证、热证。
内伤发黄：或因情志、劳倦、饮食伤及肝脾，导致络脉瘀阻、土败木乘。病已入血分，多属虚中夹实。
治疗大法：
治实证：以疏泄气机、清利湿热为主，但强调“不宜下，恐犯太阴变胀”，体现了顾护脾胃的思想。
治虚证/络病：以通络活血、调和肝脾（木土） 为核心，或兼以益气养正。这是叶氏最具特色的部分。
核心禁忌：
忌攻下过急：尤其对于络瘀或脾虚之黄胆，猛下会导致“脏气空虚”或“变胀满”。
忌辛温发汗：汗法会伤阳助热，与病无益。
忌单纯清热：对于内伤黄胆，需找到肝脾不和的根源，不能只见黄而不辨证。
分案详解
第一则医案：络脉凝瘀，胆热液泄
病机分析：此案的关键在于“络脉中凝瘀蕴热”。患者先有“心下痛”年余，这是气病及血，久病入络的明证。瘀血在络脉中郁而化热，再与日常水谷之气交蒸，逼迫胆液不循常道而外泄，发为黄胆。其“痛缓能食”说明病不在胃腑有形积滞，而在血络。
治疗思路：
疏肝清热：用金铃子散（金铃子、延胡索） 疏肝泄热，活血止痛，直捣病所。
和解少阳：合小柴胡汤法（柴胡、黄芩、半夏），因为胆腑属少阳，此方能和畅少阳枢机，恢复胆的疏泄功能。
轻宣中焦：佐枳实、谷芽理气和中，黑山栀清泄三焦郁热。
方药精义：此方是叶天士“络病”理论在黄胆治疗中的完美体现。他并未使用大量茵陈、大黄等常规退黄药，而是针对“络瘀”这一根本，选用入血分、通络脉的金铃子散，同时调和胆腑气机。其告诫“温燥须忌”，是因瘀血与热互结，温燥会助热伤阴。
第二则医案：内伤发黄，木亢土败
病机分析：此案是极为复杂的内伤虚黄。叶氏抽丝剥茧，层层分析：
病位：厥阴肝木与太阴脾土“二脏交伤”。
病机演变：
肝郁风动：肝郁至极而化风，风动则横逆克犯脾土（“木克土”）。
土困湿停：脾土受克，运化失职，则湿邪内停。
风淫湿滞：风与湿相互搏结，壅滞经络，湿郁化热，熏蒸发黄。
累及于肾：面见“黑滞”，是脾土败浊之气下流，伤及于肾的危重表现。
虚实属性：此为“虚热内壅”，本质是肝脾两脏功能衰竭导致的虚证，绝非阳明腑实的实证。
治疗思路：平肝之亢，扶土之虚，兼解郁热，除湿蒸。这是一个攻补兼施、调和脏腑的复杂方案。
方药精义（逍遥散合泻心汤化裁）：
扶土之虚：人参、白术、甘草，大补脾胃之气，这是“扶土”以御“木克”。
平肝之亢：柴胡疏达肝气，白芍敛阴柔肝，一散一收，调和肝用。
清解郁热：黄连、山栀、丹皮，清泻肝、心、血分之郁热。
养血活血：当归养肝血，使肝体得濡。
祛湿退黄：茵陈、秦艽，祛风湿而退黄。
和胃降逆：半夏和胃。
禁忌辨析：叶氏特别指出，此证若误用汗法，则阳气外泄，湿更不化；若误用下法，则脏气空虚，可能引发肝风内动（“风从内生”），可谓警世之言。
总结与启示
辨证的深度与层次感：叶天士辨黄胆，不仅能区分外感内伤，更能深入到“络脉凝瘀”、“木亢土败”的层面。他将肝脾生克理论、络病理论与黄胆的具体症状相结合，形成了独具特色的诊断体系。
治法的灵活性与创造性：
对于络瘀发黄，他开创性地使用金铃子散这类活血通络方作为主方，合入少阳治法，为治疗慢性、顽固性黄疸提供了新思路。
对于内伤虚黄，他敢于在虚证中使用人参、白术大补，同时配伍柴胡、黄连等清疏之品，体现了“补虚勿忘泻实”的高超技巧。
对预后的精准判断：他反复强调“不宜下”、“恐变胀满”，这是基于对“太阴脾土”功能的深刻理解。脾主大腹，攻下伤脾，必然导致腹胀，这在肝硬化等疾病导致的黄疸中尤为常见。
整体观念贯穿始终：他始终将黄胆视为全身气机、脏腑功能失调的局部表现，而不是一个孤立的“胆”病。无论是调肝、健脾、和胃，还是通络，都是为了恢复人体整体的平衡。
这篇《黄胆》医案，篇幅虽短，但内涵极其丰富。它不仅是治疗黄疸的指南，更是学习中医学“辨证论治”精髓和叶天士学术思想的经典范本。其思想对于今天治疗病毒性肝炎、酒精性肝病、肝硬化乃至胆道疾病所致的黄疸，仍有极其重要的指导意义。