康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·痢》
<目录>
<篇名>痢
属性：痢将两月。目微黄。舌白口干唇燥赤。腹满。按之软。竟日小便不通。病者自述肛门窒塞。努挣不已。仅得迸出粘积点滴。若有稀粪。自必倾肠而多。思夏秋间暑湿内着为痢。轩岐称曰滞下。谓滞着气血。不独食滞一因。凡六腑属阳。以通为用。五脏为阴。藏蓄为体。先泻后痢。脾传肾则逆。即土克水意。然必究其何以传克之由。盖伏邪垢滞。从中不清。因而下注矣。迁延日久。正气因虚。仲景论列三阴。至太阴篇中。始挈出腹满字样。脾为柔脏。惟刚药可以宣扬驱浊。但今二肠窒痹。气不流行。理中等法。决难通腑。考内经二虚一实者治其实。开其一面也。然必温其阳。佐以导气逐滞。欲图扭转机关。舍此更无他法。
制附子 生浓朴 木香 制大黄 炒黑大茴
舌白渴不欲饮。心腹热。每痢必痛。肛坠。痢又不爽。微呕有痰。口味有变。头中空痛。两颊皆赤。此谷气蒸湿。热郁于肠胃。清浊交混。忽加烦躁。难鸣苦况。法当苦寒泄热。辛香流气。渗泄利湿。盖积滞有形。湿与热本无形质耳。
川连 黄芩 郁金 浓朴 猪苓 槐米 秦皮
夏秋痢疾。固是湿热伤气。脾胃气滞。后重里急不爽。古方香连丸。取其清里热。必佐理气。谓气行斯湿热积聚。无容留矣。知母生地。滋阴除热。治阴分阳亢之火。与痢门湿热大异。盖滋则呆滞。气钝窒塞。宜乎欲便不出。究竟湿热留邪仍在。附桂热燥。又致肛坠。痛如刀割。理中益气。东垣成法。仅仅升举下焦清阳。未能直透肠中。再用大黄重药。兼知母生地等味。更令伤及下焦。书义谓诸痢久都属肾伤。小腹坠忌冷。显然是下症。议用升阳。亦须下治。
人参 茯苓 泽泻 炙草 防风根 羌活 细辛 生姜 大枣
暑必挟湿。伤在气分。古称滞下。此滞字非停滞饮食。言暑湿内侵。腑中流行阻遏而为滞矣。消导升举温补。暑邪无有出路。胸痞不饥不食。粘腻未已。而肛门沉坠里结。三焦皆受邪蒸。上下浑如两截。延为休息痢疾。缠绵展转。岂旦晚骤愈之病。
淡干姜 生姜 小川连 人参 枳实
泻痢两月。肢高浮肿。高年自属虚象。但胸脘痞闷。纳谷恶心。每利必先腹痛。是夏秋暑热郁滞于中。虚体挟邪。焉有补涩可去邪扶正之理。恐交节令变症。明是棘手重症矣。
人参 茯苓 川连 淡干姜 生白芍 枳实
脉右数左细数。面垢舌燥。白苔点点。肌肤甲错。左胁动气。伏暑当秋凉而发。初病如疟。当从苦辛寒法。里邪炽烈。变为下痢。胃津液劫。阴液大耗。昔贤于热病受涸。急以救阴为务。苟胃关得苏。渐以冀安。否则犯喻氏所指客邪内陷。
液枯致危之戒矣。
人参 生地 乌梅 炙草 麦冬 木瓜
泻痢起于长夏。医谓时令湿热。胃苓汤芩芍法。固非谬讹。因高年肾阳肝阴先亏。使客气内扰。阻遏中流。乏砥柱坐镇。致狂澜滔天耳。病经两旬不减。重阴无阳。验诸神识甚清。其外邪为少。而内损为多。八脉无权。下无收摄。漏卮不已。理必生阳泄。下焦冷。此皆阴阳二气绝微。治病则夯。治本则宜。非置之不理。
实究天人而已。
人参 鹿茸 炒黑当归 生杜仲 生沙苑 茯苓
初起无寒热。即泻痢呕恶不食。乃噤口痢重病。夫暑邪之伤。由口鼻吸气而入。邪与水谷交混。蒸变湿热。酿为积滞脓血。肠胃气窒。欲解不能通爽。遂致里急后重。香连苦辛。理气导湿清热。初用颇是。皆缘劳碌之人。非膏粱温养之质。淡薄积劳。中气易伤。四十日来。积少痛缓。医称病解。而食不下咽。不知饥饱。
诊得脉弦形衰。舌白。不渴饮水。日泻数行。全是胃倒气夺。中宫损极。下关不摄。
谷不能咽。焉能承受汤药。药味气劣。胃衰必恶。久痢久泻。务在能食。古人非醒脾胃。即安肾摄纳。再询粉浆下咽。或呛或噎。议以上脘宜通其清阳。下焦当固其滑脱。仿古方中参苓白术散末。当以米饮日服二次。间以不腻滑之物。食些少勿多。以示胃之所喜为补。必须胃气渐苏。方可转危为安。
人参 焦术 茯苓 炙草 炒扁豆 苡仁 桔梗 砂仁 炮姜炭 肉豆蔻
邪陷疟后变痢。伤及厥阴。症见气上撞心。饥不能食。干呕腹痛。全是肝病。
肝为至阴之脏。相火内寄。仲景治法。不用纯刚燥热之药。以肝为刚脏故也。今正交土 。土木为雠。五日内未为稳当。
人参 炒当归 炒白芍 炒乌梅肉 茯苓 淡吴萸 生香附汁 真北秦皮
当年痢久。用三神丸得效。是脾肾两困。兼由气分之滞。体质阳虚。遇冷病加。今病起长夏。小水不通。必系夏热阻其宣化。久则气血凝着。而为肠红。先与桂苓甘露饮。分消其湿。
于术 茯苓 猪苓 泽泻 滑石 桂心
这是对叶天士《医案精华·痢》篇的详细解析。痢疾是古代常见的危重疾病，叶天士在继承张仲景、刘河间等前贤理论的基础上，以其“卫气营血”、“三焦辨证”及“久病及肾”的独特理论，对痢疾的诊治进行了极大的发挥，尤其对慢性、虚损及坏证的治疗，见解超凡。
《叶天士医案精华·痢》解析总纲
核心病机：湿热壅滞，气血失和
叶天士认为，痢疾的核心病机是暑湿、湿热等邪气内侵，与肠中水谷交混，导致“腑中流行阻遏”，即肠道气机壅滞。这不仅影响气分，更关键的是损伤血络，导致“气血凝滞”，化为脓血。他特别强调，古称“滞下”，是“滞着气血”，而非独饮食停滞。
辨证纲领：首分暴痢久痢，再审气血阴阳
暴痢（新病）：多属实证、热证。病在气分与血分，关键在“邪气壅塞”。
久痢（休息痢）：多属虚证或虚实夹杂。病及脾、肾、肝，甚至奇经八脉，关键在“正虚邪恋”。
治疗大法：
治暴痢：以 “通因通用” 为核心，法当 “苦寒泄热，辛香流气，渗泄利湿” ，务使邪有出路。
治久痢：以 “扶正驱邪” 为原则，或温补脾肾，或滋养阴液，或升阳固脱，或柔肝和络。
核心禁忌：
忌盲目止涩：在邪气未清时，滥用诃子、罂粟壳等收涩之品，会“闭门留寇”。
忌混用伤寒法：痢疾非伤寒外感，忌用麻、桂等辛温发散。
忌滋腻呆补：如知母、生地等阴柔之品，用于邪盛期会“气钝窒塞”，加重气机壅滞。
忌过用消导：痢非单纯食积，过用消导会损伤脾胃正气。
分案详解与治法精析
为更清晰地展现叶天士的诊疗艺术，现将典型医案归纳为五大治法：
一、 通因通用，温阳导滞法
适用于痢久不愈，邪结正虚，寒热错杂之危重证。
医案1：痢将两月，属久痢。但见“肛门窒塞，努挣不已”，腹满，小便不通，此为 “二肠窒痹” ，邪气仍然壅结。患者虽正虚，但标实更急。叶氏引用《内经》“二虚一实者治其实”，果断采用 “温阳导滞” 法。用 附子、大茴 温通阳气；厚朴、木香 行气导滞；制大黄 通因通用，攻逐积滞。此方温通与寒下并用，旨在“扭转机关”，是治疗虚中夹实、寒热胶结之久痢的典范，胆识过人。
二、 苦辛通降，分消湿热法
适用于湿热痢疾，气机壅塞之典型证候。
医案2：症见痢必痛、肛坠、痢不爽、心腹热，是湿热郁滞肠胃，清浊交混。叶氏治以 “苦寒泄热，辛香流气，渗泄利湿” 。用 黄连、黄芩、秦皮 苦寒清热燥湿；厚朴、郁金 辛香行气开郁；猪苓 淡渗利湿。此为治疗湿热痢的正法，使热清、气行、湿去，则痢自止。
三、 酸甘化阴，急救胃阴法
适用于痢疾热盛，劫灼津液，导致阴液大伤之证。
医案6：伏暑发痢，劫伤胃津阴液。见脉数、舌燥、肌肤甲错（如干枯之树皮），是阴液耗竭的危象。叶氏遵循“热病受涸，急以救阴为务”的原则，用 人参、麦冬、生地（益胃汤意）益气养阴；乌梅、木瓜 味酸收敛，化生阴液，且能固涩。此法是抢救痢疾导致脱水、电解质紊乱的古代智慧，旨在先“苏其胃关”，保得一分津液，便有一分生机。
四、 醒胃固摄，培补奇经法
适用于噤口痢（无法进食）及久痢滑脱，伤及脾肾与奇经。
医案8（噤口痢）：泻痢四十日，食不下咽，脉弦形衰，是“胃倒气夺，中宫损极”的危候。叶氏提出 “久痢久泻，务在能食” 的黄金法则。他采用 参苓白术散 粉末，用米饮送服，旨在“醒脾胃”，极其温和。并强调让患者少量尝试“不腻滑之物”，以“胃之所喜为补”，这是极高明的食疗与心理治疗结合。
医案7（久痢及奇经）：高年久痢，重阴无阳，下无收摄。叶氏断为“八脉无权”，病已深入奇经。寻常治痢药已无效，必须用 “治本” 之法。故用 人参、鹿茸 峻补元气，温通督脉；当归、杜仲、沙苑子 填补奇经精血。此法将痢疾从肠胃病提升到全身虚损的高度，是治疗慢性衰竭性疾病的根本大法。
五、 柔肝和络，土木两调法
适用于痢疾伤及厥阴肝经，或久痢土虚木乘之证。
医案9（邪陷厥阴）：疟后变痢，伤及厥阴肝经。症见“气上撞心，饥不能食，干呕腹痛”，完全是肝气横逆，克犯脾胃的厥阴病表现。叶氏谨记“肝为刚脏”之训，不用纯刚燥药，而以 吴茱萸、白芍（戊己丸意）酸辛苦泄，调和肝胃；乌梅 敛肝；人参、茯苓 培土。全方旨在“土木两调”，是治疗痢疾并发症的精细之法。
总结与启示
辨证精准，层次分明：叶天士辨痢，首分新久虚实。对于复杂病机，如医案1的“虚中夹实”，他能引用**物断采用“开一面”的攻法，而非一味补涩。
治法圆机活法，敢于创新：他既娴熟运用苦辛通降等常法，又创立了温阳导滞、培补奇经、酸甘救阴等变法，极大地丰富了痢疾的治疗手段。
全局观念，不囿于肠：他始终将痢疾视为全身性疾病。病在气分，则调三焦；病在血分，则和营络；病及脏腑，则调肝脾肾；病至虚极，则补奇经。这种整体观念是其取得疗效的关键。
顾护胃气，以人为本：他提出的“务在能食”、“胃之所喜为补”等观点，体现了其治疗思想中的人文关怀和实用性，将“保胃气”这一原则落到了实处。
这篇《痢》疾医案，是叶天士治疗危急重症和慢性疑难病的智慧结晶。其理、法、方、药不仅对古代痢疾治疗有指导意义，对于现代医学中的感染性腹泻、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎乃至各种原因导致的消化功能衰竭，都具有极高的借鉴价值。