康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·泄泻》
<目录>
<篇名>泄泻
属性：平素操持积劳。五志之火易燃。上则鼻窍堵塞。下有肛痔漏红。冬春温邪是阳气发越。邪气乘虚内伏。夫所伏之邪。非比暴感发散可解。况兼劳倦内伤之体。病经九十日来。足跗日肿。大便日行五六次。其形粘滞。其色黄赤紫腻。小便不利。必随大便而稍通。此肾关枢机已废。二肠阳腑失司。所进水谷脾胃。不主营运。酿湿坠下。转为瘀腐之形。正当土旺。入夏脾胃主气。此湿气内淫。由乎脾肾日伤。不得明理之医。一误再误。必致变现腹满矣。夫左脉之缓涩。是久病阴阳之损。是合理也。而右脉弦大。岂是有余形质之滞。即仲景所云。弦为胃减。
大则病进。亦由阳明脉络渐弛。肿自下而上之义。守中治中。有妨食滋满之弊。
大旨中宜运通。下宜分利。必得小溲自利。腑气开阖。始有转机。若再绵延月余。
夏至阴生。便难力挽矣。
四苓加椒目 浓朴 益智 广皮白
三疟劫截不效。必是阴脏受病。衄血热渴。食入不化。痛泻。二者相反。思病延已久。食物无忌。病中勉强进食。不能充长精神。即为滞浊阻痹。先以胀泻调理。不必以疟相混。
草果 浓朴 陈皮 木香 茯苓皮 大腹皮 猪苓 泽泻
经营劳心。纳食违时。饥饱劳伤。脾胃受病。脾失运化。夜属阴晦。至天明洞泻粘腻。食物不喜。脾弱恶食柔浊之味。五苓通膀胱。分泄湿气。已走前阴之窍。
用之小效。东垣谓中气不足。溲便为变。阳不营运。湿多成五泄矣。
人参 生白术 茯苓 炙草 炮姜 肉桂
脉沉缓。肌肉丰盛。是水土禀质。阳气少于营运。水谷聚湿。布及经络。下焦每有重着病痛。食稍不运。便易泄泻。经水色淡。水湿交混。总以太阴脾脏。调理若不中窍。恐防胀病。
人参 茯苓 白术 炙草 广皮 羌活 独活 防风 泽泻
晨泄难忍。临晚稍可宁安。易饥善食。仍不易消磨。其故在乎脾胃阴阳不和也。读东坦脾胃论。谓脾宜升则健。胃而降则和。援引升降为法。
人参 生于术 炮附子 炙草 炒归身 炒白芍 地榆炭 煨葛根 煨升麻 炮姜灰
能食不化。腹痛泄泻。若风冷外乘。肌肉着冷。其病顷刻即至。上年用膏石安肾丸。初服相投。两旬不效。知是病在中焦。不必固下矣。自述行走数十里。未觉衰倦。痛处绕脐。议用治中法。足太阴。阳明主治。
生于术 生茅术 生益智 淡干姜 胡芦巴 茯苓 木瓜 荜茇
这是对叶天士《医案精华·泄泻》篇的详细解析。泄泻是临床常见症，叶天士在其诊治中，展现了他作为一代宗师，于寻常病症中见真章的深厚功力。他并未简单地以“湿”或“脾虚”概之，而是深入剖析了脏腑、气血、阴阳的复杂关系，治法精准而富有层次。
《叶天士医案精华·泄泻》解析总纲
核心病机：脾失健运，湿浊下注
叶天士认为，泄泻的根本在于中焦脾土的运化功能失常。然而，导致脾失健运的原因却是多方面的，不仅与脾胃自身有关，更与肾阳的温煦、肝气的疏泄密切相关。
辨证纲领：首分新久虚实，再审脏腑牵连
暴泻：多属实证，责之“湿盛”和“气滞”。病机核心是湿浊壅塞，腑气不通。
久泻：多属虚证或虚实夹杂，责之“脾虚”、“肾虚”或“肝脾不和”。病机核心是阳气失于温运，固摄无权。
治疗大法：
治暴泻：以 “通利” 为要，重在 “分消水湿” ，使邪有出路。
治久泻：以 “运” 和 “升” 为核心。“运” 指运转中焦气机（如健脾、温中、疏肝）；“升” 指升举下陷的清阳。
核心禁忌：
忌蛮补：对于湿浊内盛者，盲目使用滋腻补品（如熟地、人参）会“妨食滋满”，加重气机壅塞。
忌涩止：在邪气未清时，滥用固涩之药，是“闭门留寇”。
忌混治：需明确病位在脾、在肾、在肝，治法迥异。
分案详解与治法精析
为更清晰地展现叶天士的诊疗艺术，现将典型医案归纳为四大治法：
一、 通阳利水，分消湿浊法
适用于水湿内停，气机壅塞，导致二便不利的复杂证候。
医案1：此案最为危重复杂。患者久病，既有“左脉缓涩”的阴阳之损，又有“右脉弦大”的湿浊壅盛之象。叶氏指出，此非有形之滞，而是“阳明脉络渐弛”，脾肾枢机废弛，导致水谷不化，转为“瘀腐之形”从大便而出。其关键在于“小便不利”，膀胱气化不行，湿无去路。
治疗思路：“中宜运通，下宜分利” 。目标明确：“必得小溲自利”。
方药分析：以 四苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术） 为基础，大力渗湿利水。加 椒目，直达下焦，利水之力更强；厚朴、陈皮 行气宽中，推动气化；益智仁 温补脾肾，固摄下元，防利水太过。此方通补兼施，以通为主，是治疗“关格”（小便不通与泄泻并见）先兆的权宜之法，旨在扭转危局。
二、 温中运脾，升清止泻法
适用于中阳不足，脾失健运，清阳下陷的典型虚寒泄泻。
医案3：患者因劳伤脾胃，导致“阳不营运，湿多成五泄”。前医用五苓散利水仅小效，是因为病本在于“中气不足”。叶氏引用李东垣“中气不足，溲便为变”的理论，直接采用 理中汤法（人参、白术、炮姜、炙草） 温中散寒，补气健脾。更加 肉桂，增强温阳之力。此乃治本之图，中阳得运，则湿自化，泻自止。
医案5：此为经典的“晨泄”（五更泻），但伴有“易饥善食，仍不易消磨”，揭示了病机关键在于“脾胃阴阳不和”，即脾的清阳不升，胃的浊阴不降。叶氏再宗东垣“脾宜升则健，胃宜降则和”之论，在 理中汤 的基础上，加入 煨葛根、煨升麻，核心在于升举下陷的脾胃清阳；佐以 炒归身、炒白芍、地榆炭，养血兼能止血，可能针对久泻伤及肠络。此方是升阳法治泄泻的典范。
三、 温运中焦，燥土胜湿法
适用于寒湿困脾，或素体湿盛，证见泄泻、腹胀、纳呆者。
医案2：疟后失调，转为痛泻。叶氏断为“阴脏受病”，寒湿滞浊阻痹中焦。治疗 “不必以疟相混” ，紧扣“胀泻”主症。方用 草果 辛烈温燥，辟秽燥湿；厚朴、陈皮、木香 行气消胀；茯苓皮、大腹皮、猪苓、泽泻 利水渗湿。全方以温、燥、行为主，是治疗寒湿困脾实证的直截之法。
医案6：腹痛泄泻，能食不化。患者自述行走数十里不倦，痛绕脐，叶氏据此断定病在中焦脾胃，而非下焦肾虚，故否定了之前“安肾丸”的治法。方用 生于术、生茅术 健脾燥湿；淡干姜、荜茇 温中散寒；益智仁、胡芦巴 温补脾肾；茯苓 渗湿，木瓜 酸收敛津，防辛燥太过。此方重在“运”中焦，是 治中法 的灵活体现。
四、 扶土胜湿，健脾祛风法
适用于脾虚湿盛，兼有风湿郁于经络之证。
医案4：患者“肌肉丰盛”，属“水土禀质”，即素体痰湿偏盛。症见食不运则泻、经水色淡、身体重着疼痛。此为脾虚为本，水湿交混为标。叶氏用 异功散（人参、茯苓、白术、炙草、陈皮） 健脾益气；合 羌活、独活、防风 等风药，取其“风能胜湿”之意，且能宣散经络中之湿邪；泽泻 利水。此方内补脾胃，外祛风湿，是治疗体丰湿盛之人泄泻兼身痛的巧妙配伍。
总结与启示
辨证精准，直指病所：叶氏辨泻，绝不笼统。他能从“能食不化”断病在中焦而非下焦；从“右脉弦大”识其为胃减而非实滞；从“行走不倦”判断非纯虚证。这种精细入微的观察力是其成功的关键。
治法层次分明，策略清晰：对于虚实夹杂的危证（医案1），他采取“急则治标”，先分利水湿以开出路；对于纯虚无邪的虚寒泻（医案3），则大胆温补，直捣病本；对于清阳下陷者（医案5），则巧用风药，以“升”为治。
善用古方，不拘一格：他熟练运用理中汤、四苓散、异功散等经方时方，并能根据病情巧妙化裁，或加入风药，或佐以升提，或配以行气，真正做到“古方今用”，方为我有。
重视气化，以“通”为补：叶氏治泻，非常重视人体气机的流通。即使是虚证，也多在补益中佐以行气、渗湿之品，使补而不滞，体现了“六腑以通为用”的深刻思想。
这篇《泄泻》医案，充分展示了叶天士“治病求本”和“因人制宜”的学术思想。其治法不仅适用于古代，对于现代医学中的慢性肠炎、肠易激综合征、功能性腹泻等疾病的治疗，依然具有极高的指导价值和临床意义。