康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·便闭》
<目录>
<篇名>便闭
属性：脾宜升则健。胃宜降则和。盖太阴之土。得阳始运。阳明之土。得阴自安。以脾喜刚燥。胃喜柔润。仲景急下存津。治在胃也。东垣大升阳气。治在脾也今能食不运。医家悉指脾弱是病。但诊脉较诸冬春。盛大兼弦。据经论病。独大独小。
斯为病脉。脾脏属阴。胃肺属阳。脉见弦大。非脏阴见病之象。久病少餐。犹勉强支撑。兼以大便窒塞。泄气不爽。坐谈片刻。嗳气频频。平素痔疮肠红。未尝安适。
此脉症全是胃气不降。肠中不通。腑失传导变化之司。古人云。九窍不和。都属胃病六腑为病以通为补。经年调摄。不越参术桂附。而毫乏应效。不必再进汤药。议仿丹溪小温中丸。服至七日。俾三阴三阳一周。再议治之。
小温中丸
汤食下咽。嗳噫不已。不饥不食。大便干坚若弹丸。大凡受纳饮食。全在胃口。已经胃逆为病。加以嗔怒。其肝木之气。贯膈犯胃。斯病加剧。况平昔常似有形骨梗脉得左部弦实。气郁血结甚肖。进商辛润方法。
桃仁 冬葵子 皂荚核 郁李仁 大黄 降香 郁金
服咸苦入阴。大便仍闭涩。针剌一次。病无增减。可谓沉锢之疾。夫病着深远。平素饮酒浓味酿湿聚热。渍筋烁骨。既已经年不拔。区区汤液焉能通逐议以大苦寒坚阴燥湿方法。参入酒醴引导。亦同气相求之至理。
黄柏 茅术 生大黄 干地龙 金毛狗脊 川连 萆 晚蚕砂 穿山甲 汉防已
仙灵脾 海金沙 川独活 北细辛 油松节 白茄根 黄酒烧酒各半浸七日阳明脉大。环跳尻骨筋掣而痛。痛甚足筋皆缩。大便燥艰常秘。此老年血枯。内燥风生。由春升上僭。下失滋养。昔喻氏上燥治肺。下燥治肝。盖肝风木横。
胃土必衰。阳明诸脉。不主束筋骨。流利机关也。用微咸微苦。以入阴方法。
鲜生地 阿胶 天冬 人中白 川斛 寒水石
肝血肾液久伤。阳不潜伏。频年不愈。伤延脾腑。由阴干及乎阳。越人且畏。
凡肝体刚。肾恶燥。问大便五六日更衣。小溲时间淋浊。尤非呆滞补涩所宜。
炒杞子 沙苑 天冬 桂拌酒白芍 茯苓 猪脊筋
少腹微胀。小便通利方安。大便三四日一通。而燥坚殊甚。下焦诸病。须推肝肾。腑络必究幽门二肠。阅所服药。是香砂六君以治脾。不知肾恶燥耳。
当归 苁蓉 郁李仁 冬葵子 牛膝 小茴 茯苓 车前 蜜丸
这是对叶天士《医案精华·便闭》篇的详细解析。便秘一症，看似简单，叶天士却以其深厚的理论素养和丰富的临床经验，展现了其辨治的精细与深邃。他完全超越了“攻下通便”的粗浅层次，从脏腑气机、阴阳气血、津液输布等根本层面进行论治。
《叶天士医案精华·便闭》解析总纲
核心病机：腑气不降，传导失司
叶天士认为，大便闭塞的根本在于大肠的传导功能失常。但导致这一功能失常的原因却错综复杂，核心病机可以概括为 “胃气不降” 与 “肠津不布”。
辨证纲领：首分虚实，再审脏腑
实证：多因 “气滞”、“热结”、“湿阻” ，导致腑气壅塞不通。病位多在胃、肠、肝。
虚证：多因 “血枯”、“液涸”、“阳衰” ，导致肠道失于濡润或推动无力。病位多在肝、肾、脾。
治疗大法：
六腑以通为用：这是总原则。但“通”法各异，绝非仅指攻下。
治实通法：包括 辛润开结、苦寒泻热、分消湿浊。
治虚通法：包括 滋液润燥、温润通便、益气温通。
核心禁忌：
忌误辨虚实用药：对血枯液涸之虚秘，误用承气汤类猛攻，会重伤津液。
忌温补壅滞：对气机郁结或胃气不降之秘，误用参、术、桂、附等温补升提，会“增其痼结”。
忌见症治症：必须找到导致便闭的根源脏腑，否则“毫乏应效”。
分案详解与治法精析
为更清晰地展现叶天士的诊疗艺术，现将典型医案归纳为四大治法：
一、 辛润通络，开泄气结法
适用于肝气郁结，由气及血，导致腑气不通之证。此法是叶氏治疗情志所致、久病便秘的特色大法。
医案2：病起于“嗔怒”，肝气横逆，贯膈犯胃。症见嗳噫、不饥、大便干坚若弹丸。叶氏诊得“左部弦实”，此为“气郁血结”的确凿证据。肝气郁久，波及血分，肠道血络涩滞，失于濡润。
治疗思路：“进商辛润方法”。即用辛味药宣通气机，配合润燥滑利之品，既开气结，又润血燥。
方药分析：
辛通：降香、郁金，辛香入肝肺，宣散郁结，降逆气。
润降：桃仁、郁李仁、冬葵子，质润多脂，润燥滑肠，兼能入血分行瘀。
攻坚：皂荚核、大黄，前者辛咸，能“通肺及大肠气”，后者苦寒，攻逐导滞。
全方解读：此方避开了纯燥理气（如香附、木香）和纯润滋补（如当归、苁蓉），而是辛润结合，气血同治，针对“气郁血结”的病机极为精准，是通便法中极高明的配伍。
二、 苦寒坚阴，燥湿泄热法
适用于湿热锢结于下焦，深入筋骨的沉锢之疾。
医案3：患者平素饮酒厚味，酿生湿热，日久不拔。前服咸苦入阴之药及针刺均无效，说明病邪深痼。叶氏认为“区区汤液”难以奏效，必须用大剂苦寒结合酒性之辛散，才能深入病所。
治疗思路：“大苦寒坚阴燥湿”，并 “参入酒醴引导”，此为“同气相求”。
方药分析：
苦寒燥湿清热：黄柏、川连、茅术（苍术），清泻下焦湿热。
通络逐痹：地龙、穿山甲、蚕砂、松节，搜剔经络中的湿热之邪。
利湿泄浊：萆薢、防己、海金沙，引导湿热从小便而出。
酒剂引导：用黄酒、烧酒浸泡，借酒性之辛热走窜，引导诸药直达筋骨深处。
全方解读：此方是治疗湿热深入血络、关节所致便秘的变法。其目的不仅是通便，更是通过清除深伏的湿热根源，来恢复整个下焦的气化功能。构思奇巧，力道雄浑。
三、 滋液润燥，息风通幽法
适用于老年阴血枯槁，肝风内动，肠失濡润之证。
医案4：老年患者，大便燥艰，伴筋骨掣痛、足筋挛缩。叶氏断为“老年血枯，内燥风生”。肝主筋，阴血亏虚则肝风内动，发为筋掣；阳明大肠失于濡养，则便燥如粟。
治疗思路：援引喻嘉言“上燥治肺，下燥治肝”之论，以 “微咸微苦，以入阴方法” 。即用咸寒之品滋填真阴，苦甘之药清润燥热。
方药分析：
滋填真阴：鲜生地、阿胶、天冬，大队滋腻厚味，填补肝肾阴液。
咸寒降火：人中白、寒水石，咸寒入阴，清降虚火。
甘平和胃：川斛（石斛），养胃阴，兼顾中州。
全方解读：此方全然不用攻下之药，而是通过大剂滋阴，使“水涨船行”，肠道得润，则大便自通。是治疗老年性、习惯性便秘属阴虚液涸的根本之法。
四、 温润通便，调和肝肾法
适用于肝肾不足，下元虚冷，津液不布之虚秘。
医案5、 医案6：
医案5：明确指出病在“肝肾”，批评前医“香砂六君治脾”是误用燥药，因“肾恶燥”。故用 当归、苁蓉 温润精血；郁李仁、冬葵子 滑利下行；牛膝 引药入下焦；小茴 温煦下元；茯苓、车前 利水以实大便。全方以温润为主，通利为辅。
医案6：症见“肝血肾液久伤”，大便数日一行，小便淋浊。叶氏强调“尤非呆滞补涩所宜”。故用 枸杞、沙苑、天冬 滋补肾精；白芍 柔肝；猪脊筋 为血肉有情之品，能峻补精血，润燥通便。此方一派柔静，是纯用滋养而求通的缓图之法。
总结与启示
辨证求本，入细入微：叶天士辨便秘，必求其本。他能从“嗳气频频”辨出胃气不降；从“左脉弦实”辨出气郁血结；从“筋骨掣痛”辨出血枯风动。这种精细的诊断是精准用药的前提。
“通”法之广，超越常法：他将“通法”发挥到极致，不仅有攻下之通，更有辛润之通、苦寒之通、滋液之通、温润之通。真正做到了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
用药精专，善用特色：如皂荚核之通肺肠气，冬葵子之滑利，猪脊筋之填精润燥，以及酒剂之引导，都体现了其丰富的药学知识和临床经验。
整体观念，不治“便”而便自通：他始终从整体出发，或调肝，或治胃，或滋肾，或清湿。当全身的气血阴阳恢复和谐，局部的便闭症状自然迎刃而解。
这篇《便闭》医案，篇幅虽短，但充分展示了叶天士作为一代临床大家，其辨证之精、立法之巧、用药之验。其思想对于今天治疗功能性便秘、老年性便秘、药物性便秘以及各种慢性病伴发的排便困难，都具有极其重要的指导意义。