康华中医
【原文】
《叶天士医案精华·五窍》
<目录>
<篇名>五窍
属性：先起咳嗽。继而耳 胀痛。延绵百日不愈。此体质阴虚。触入风温。未经清理外因。伤及阴分。少阳相火陡起。故入暮厥痛愈剧。当先清降。再议育阴。
苦丁茶 鲜菊叶 金银花 生绿豆皮 川贝母 鲜荷叶梗 益元散
因大声喊叫。至右耳失聪。想外触惊气。内应肝胆。胆脉络耳。震动其火风之威。亦能郁而阻窍。治在少阳。忌食腥浊。
青蒿叶 青菊叶 薄荷梗 连翘 鲜荷叶汁 苦丁茶
肾开窍于耳。心亦寄窍于耳。心肾两亏。肝阳亢逆。故阴精走泄。阳不内根据。
是以耳鸣时闭。但病在心肾。其原实由于郁。郁则胆阳独亢。令肝火上炎。清晨服丸药以补心肾。午服汤药以清少阳。以胆经亦络于耳也。
水煮熟地 麦冬 龟板 牡蛎 白芍 北味 建莲 磁石 茯神 沉香 辰砂 丸服
夏枯草 丹皮 生地 山栀 女贞子 赤苓 生甘草 煎服
肾窍开耳。胆络脉亦附于耳。凡本虚失聪。治在肾。邪干窍闭。治在胆。乃定例也。今年已六旬。脉形细数。皆是肾阴久亏。肝阳内风上旋蒙窍。五行有声。多动真气火风。然非苦寒直降可效。填阴重镇。滋水制木。佐以咸味入阴酸以和阳。药理当如是议。
熟地 龟板 锁阳 牛膝 远志 茯神 磁石 秋石 吴萸 五味
高年。目暗已久。血络空虚。气热乘其空隙。攻触脉络。液尽而痛。当夜而甚。
乃热气由阴而上。想外科用酒调末药。必系温散攻坚。因此而痛。虚症可知。
羚羊角 连翘心 夏枯草 青菊叶 全当归 川桂枝 丹皮
头面诸窍。皆清阳游行之所。邪处于中。则为堵塞。阳气不司流行。必畏寒形颓。内痹必郁而成热。有鼻柱鼽衄矣。论理当用通圣散。远处江外。仓猝就诊。
不可轻投。用轻可去实。
苦丁茶 干荷叶边 蔓荆子 连翘心 飞滑石 白芷
素有痰火气逆。春令地中阳升。木火化风。上引巅顶。脑热由清窍以泄越。
耳鸣鼻渊。甚于左者。春应肝胆。气火自左而升也。宜清热散郁。辛凉达于头而主治。
羚羊角 黑山栀 苦丁茶 青菊叶 飞滑石 夏枯草花
性情躁急。阳动太过。气火上升。郁于隧窍。由春深加病。失其调达之性。经言。春气病在头也。考五行六气。迅速变化。莫若火风。脑热暗泄。而为鼻渊。隧道失和。结成瘿核。夫东垣升阳散火。丹溪总治诸郁。咸取苦辛为法。然药乃片时之效。得能久安。以怡悦心志为要旨耳。
连翘心 土贝母 海藻 昆布 黑山栀 川芎 小生香附 郁金 羚羊角 夏枯草
干荷叶边 青菊叶汁泛丸苦丁茶煎汤送
形瘦尖长。禀乎木火。阴精不足。脑髓不固。鼻渊淋下。并不腥秽。暖天稍止。
遇冷更甚。其为虚证。显然明白。医者愈以风寒中脑主治。发散渗泄。愈耗正气。
岂但难愈。劳怯是忧。用天真丸。
人参 黄 白术 山药 苁蓉 当归 天冬 羊肉
咽喉痛痹。发时如有物阻隔。甚至痛连心下。每晚加剧。是阴液日枯。肝脏厥阳化火风上灼。法以柔剂。仿甘以缓其急耳。
细生地 天冬 阿胶 生鸡子黄 元参心 糯稻根须
阴涸于下。阳炽于上。为少阴喉痛。乃损怯之末传矣。用猪肤甘凉益坎。有情之属而效。今肉腠消烁殆尽。下焦易冷。髓空极矣。何暇以痰嗽为理。议滑涩之补。味咸入肾可也。
牛骨髓 羊骨髓 猪骨髓 麋角胶 建莲肉 山药 芡实 捣丸
这是对叶天士《医案精华·五窍》篇的详细解析。本篇集中体现了叶天士“从整体论局部”的至高学术思想。他将眼、耳、鼻、喉等头面清窍的疾病，与内在脏腑、气血、阴阳、特别是“肝胆风火”及“肾精阴液”的动态平衡紧密联系，治法上崇尚“清、轻、宣、透”，力辟时医辛温发散与苦寒沉降的俗套。
《叶天士医案精华·五窍》解析总纲
核心病机：清阳不升，浊阴上犯；或阴精下亏，阳亢上扰
头面五窍，是“清阳游行之所”，依赖清阳之气的温煦和肾精阴液的濡养。其病症总不离两大纲：
邪气蒙蔽：风、火、湿、热等浊邪，上扰清窍，导致气机壅塞。
正虚失养：肝肾阴精亏虚，或清阳不升，导致窍络失于濡养温煦。
辨证纲领：首分虚实，再审经络脏腑
实证：多与少阳胆、厥阴肝、阳明胃相关。病机多为“火郁”、“风旋”、“痰阻”。症见红、肿、热、痛、胀、闭塞，发病较急。
虚证：多与少阴肾、太阴脾相关。病机多为“阴虚”、“精亏”、“清陷”。症见鸣、眩、暗、干、隐痛，病程迁延。
治疗大法：
治实证：以 “清、宣、散、泻” 为主。用药轻清上扬，直达病所，忌重浊沉降。
治虚证：以 “滋、填、潜、镇” 为主。用药厚味滋腻，填补下元，佐以介类潜阳。
核心禁忌：
忌辛温发散：对于风热、阴虚之证，羌活、防风等药如同火上浇油。
忌苦寒直折：过用黄连、黄芩等，会冰伏邪气，损伤脾胃生生之气。
忌见窍治窍：必须探寻其内在的脏腑根源，否则徒劳无功。
分案详解与治法精析
为更清晰地展现叶天士的诊疗艺术，现将典型医案归纳为四大治法：
一、 清泄少阳，轻可去实法
适用于风温、火郁上扰清窍，病在少阳、阳明经络的实证。
医案1（风温耳胀）：阴虚之体，外感风温，邪留少阳，相火上攻。叶氏用 苦丁茶、鲜菊叶、金银花、荷叶梗 等一派极轻清之品，清宣上焦，透泄郁热；配 益元散、绿豆皮 引热从小便出。全方旨在“清降”邪火，为后续“育阴”扫清障碍。
医案7（鼻渊脑热）：痰火肝风化风，上攻巅顶。叶氏明确指出“宜清热散郁，辛凉达于头而主治”。用 羚羊角、山栀 清泻肝火；苦丁茶、夏枯草 清散郁结；滑石 导湿热下行。此方是治疗实证鼻渊（类似鼻窦炎）的典范。
二、 填阴潜阳，镇摄浮越法
适用于肝肾阴精大亏，虚阳上亢，窍络失养的虚证。
医案3（耳鸣时闭）：此案病机最为典型：“心肾两亏，肝阳亢逆”。叶氏采用了 分时服药 的精密策略：
清晨服丸药（补心肾）：熟地、麦冬、龟板、牡蛎、五味子 等，大剂滋填真阴，重镇潜阳。
午服汤药（清少阳）：夏枯草、丹皮、山栀 等，清泻胆经络脉之余火。
此法标本兼顾，朝夕分治，秩序井然，极具巧思。
医案5（高年失聪）：年届六旬，肾阴久亏，肝风上旋。叶氏明言“非苦寒直降可效”，当以 “填阴重镇，滋水制木” 为法。方中 熟地、龟板 填精；锁阳、牛膝 引阳入阴；磁石、秋石 重镇；吴萸、五味 酸收，配伍精当，是治疗老年性耳鸣耳聋的根本大法。
三、 疏郁散结，清肝泻火法
适用于情志郁结，气火痰互结，阻塞窍络的复杂证候。
医案8（瘿核鼻渊）：患者性情躁急，气火上升，郁于隧窍，既发鼻渊，又结瘿核（甲状腺肿大类疾病）。叶氏融合东垣、丹溪之法，用 连翘、山栀、羚羊角 清火；香附、郁金、川芎 解郁；海藻、昆布、贝母 化痰软坚。并洞悉世事地指出：“药乃片时之效”，“以怡悦心志为要旨”，点明了情志病的治疗核心。
四、 甘缓咸润，救阴润燥法
适用于阴液枯涸，虚火灼络，导致的慢性、干性窍病。
医案10（咽喉痛痹）：阴液日枯，肝阳化火，上灼咽喉。叶氏法以 “柔剂”，“甘以缓其急”。用 细生地、天冬、阿胶、鸡子黄 等大队血肉有情、滋腻厚味之品，急灌亏竭之真阴。此方看似平淡，实为救阴之重剂。
医案11（少阴喉痛）：此为“损怯之末传”，即大病后期，阴阳俱竭。叶氏先用 猪肤汤（甘凉润肺肾）取效后，见“肉腠消烁殆尽”，乃下元虚极之象，遂用 牛髓、羊髓、麋角胶 等 “滑涩之补” ，这是用动物膏脂与固涩药同用，填补奇经精血，是治疗晚期消耗性疾病的终极手段之一。
特殊病案辨析
医案2（惊气耳聋）：因惊致病，胆火郁阻。叶氏从胆论治，用 青蒿、薄荷、荷叶汁 等清轻疏泄少阳之品，并嘱 “忌食腥浊” ，防止助火生痰，体现了对生活调摄的重视。
医案6（高年目暗）：血络空虚，气热攻触，夜间痛甚。叶氏断为 “虚证” ，批评外科用温散攻坚是虚其虚。用 羚羊角 清肝明目，桂枝 温通血络，当归、丹皮 养血凉血，是补中寓通之法。
医案9（虚证鼻渊）：患者“形瘦尖长，禀乎木火”，鼻渊淋下不秽，遇冷加重。叶氏断定此为 “虚证” ，批评庸医发散渗泄。果断采用 天真丸（人参、黄芪、山药、苁蓉、当归等），大补气血，温养奇经，是从根本上治疗虚性鼻炎的范例。
总结与启示
整体观念的极致体现：叶天士治五窍病，心中无“窍”，唯有“人”。他总能从局部症状窥见全身气机、阴阳、脏腑的失衡，这是其疗效卓著的根本。
用药如用兵，轻灵见真功：对于上焦实邪，他善用花、叶、皮、梗等轻清之品，所谓“轻可去实”，避免药过病所，损伤正气。
辨证是灵魂，虚实不可混：他对鼻渊、耳聋等症，严格区分虚实。实证清泄少阳，虚证填补下元，治法天壤之别，一有偏差，便致“劳怯”之变。
注重情志与体质：他多次提到“性情躁急”、“禀乎木火”，将体质、性情作为辨证用药的重要依据，并强调“怡悦心志”的至高重要性。
这篇《五窍》医案，是叶天士学术思想中“精华在上”、“久病及肾”、“六气皆从火化”等理论的集中临床应用，其理法方药对于现代中医治疗耳鼻喉科疾病、神经性头痛、五官科慢性炎症等，具有永恒的指导价值。