原文

《黄帝素问宣明论方·卷二·诸证门·痛痹证》
（主痹。出《素问·痹论》）
寒胜者，为痛痹，大宜宣通。阴寒为痛，宜通气温经而愈。
加减茯苓汤 主之∶治痛痹，四肢疼痛，拘倦浮肿。
赤茯苓（去皮） 桑白皮（各二两） 防风 官桂 川芎 芍药 麻黄（去节。各一两半）
上为末，每服五钱，水一盏，枣一枚，煎至八分，去滓，温服。
以姜粥投之，汗泄为度，效矣。

综合分析与解释

1. 病证阐述：什么是“痛痹”？

“痛痹”是痹证中以疼痛最为剧烈、突出为特征的一种类型。其根本原因在于寒邪在风、寒、湿三邪中占据了主导地位。

• 核心病机（寒胜者，为痛痹）：

  • “寒胜者”：在侵袭人体的风寒湿三气中，寒邪的力量最为强盛。

  • 寒邪的特性：寒性凝滞、收引。凝滞则使气血津液凝结不通；收引则令筋脉、肌肉、关节收缩挛急。

  • “不通则痛”：气血经络被寒邪所闭塞，运行严重受阻，从而产生剧烈的疼痛。这正是《内经》所言“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。

• 关键症状分析：

  • 四肢疼痛：疼痛是首要且最剧烈的症状。其性质多为冷痛、刺痛、痛处固定，得温则减，遇寒加重。这与行痹的“游走”形成鲜明对比。

  • 拘倦：指筋脉关节拘急、挛缩，屈伸不利。这是寒性收引，导致筋脉拘挛的表现。

  • 浮肿：肢体浮肿。这是由于寒邪不仅伤阳，也会凝滞水湿，导致水湿停留于肌肤、关节之间。

总结：痛痹证是风寒湿三邪杂至，以寒邪为主导，凝滞气血，收引筋脉，导致以剧烈、固定的冷痛为主要特征的病证。其病性属实、属寒，病机关键在于 “寒凝血滞”。

2. 治法与方剂：加减茯苓汤

    针对“寒胜”且兼夹风、湿的病机，刘完素提出了“大宜宣通”的治疗总则，并创立了加减茯苓汤。

• 治法：温经散寒，宣通阳气，利湿活血。

• 方义分析：

  • 君药 - 温通经脉，散寒止痛：

    • 官桂（即肉桂）：辛甘大热，能补火助阳，温通经脉，散寒止痛。是治疗寒邪凝滞所致疼痛的要药。

    • 麻黄：辛温，发汗散寒，开泄腠理，能驱除深伏于关节、肌肉的风寒邪气。与官桂相配，一温通，一开散，共同针对“寒胜”之本。

  • 臣药 - 利水渗湿，通调水道：

    • 赤茯苓：重用至二两，甘淡平，功擅健脾渗湿，利水消肿。专门针对“浮肿”之症，给水湿之邪以出路。

    • 桑白皮：亦重用二两，甘寒，泻肺行水。与赤茯苓协同，通过宣降肺气、通调水道来加强利水消肿之力，兼能制约麻、桂的温燥。

  • 佐药 - 活血行气，调和营卫：

    • 川芎：辛温，为“血中气药”，能活血行气，祛风止痛。其通行之力有助于破除寒凝导致的血瘀，增强止痛效果。

    • 芍药（多为白芍）：酸苦微寒，能养血敛阴，柔肝缓急。与川芎相配，养血活血，缓解“拘倦”；与麻、桂相配，调和营卫，防止发散太过。

    • 防风：辛甘微温，祛风胜湿，为“风药中之润剂”。在此方中协助麻黄祛散风邪，并胜肌表之湿。

  • 使药 - 调和脾胃，助汗源：

    • 生姜、大枣：在煎服法中加入，能调和脾胃，滋汗源，助药力布散。

• 服法与预后：
  “以姜粥投之，汗泄为度，效矣”。这是非常重要的医嘱。

  • 姜粥：服药后喝一碗姜丝煮的热粥。一是利用谷气（粥）充养胃气，助益汗源；二是借生姜的辛散之力，助药发汗。

  • 汗泄为度：治疗的目标是见到微微汗出。这表明被寒邪郁闭的腠理得以开通，凝滞的气血开始流通，邪气随汗而解。此乃“宣通”法取得疗效的标志。中病即止，不可过汗，以防伤正。

3. 总结与脉络关联：痹证辨治体系的完善

    “痛痹证”的加入，与“行痹证”共同构成了刘完素对《内经》痹证理论的临床发挥，使痹证的辨治更为精细。

最终结论：

    “痛痹证”及其“加减茯苓汤”为我们展示了刘完素治疗寒性痹痛的卓越智慧：

1. 紧扣病机：紧紧围绕“寒胜”和“宣通”两个核心，集中使用官桂、麻黄等辛温峻剂。

2. 标本兼治：在温散的同时，重用茯苓、桑皮利水以治“浮肿”之标，用川芎、芍药调和气血以治“拘痛”之本。

3. 法度严谨：通过“汗泄为度”和“姜粥投之”来精确控制疗效与防止过汗，体现了中医“汗法”的精髓。

    此方对于现代医学中的风湿性关节炎、骨关节炎、坐骨神经痛等表现为寒湿凝滞证候者，提供了温经散寒、通阳利水的经典治疗思路，具有很高的临床实用价值。