原文

《黄帝素问宣明论方·卷二·诸证门·三焦约证》
（主大小肠。出《素问·宣明五气论》）
小腹痛，不得大小便，邪气入客，约而不行，故谷气不得通也。
枳壳丸 主之∶治三焦约，调顺三焦气脉，消痞滞，利胸膈，治风，通大小便。
陈皮（一两） 槟榔（半两） 牵牛（四两，一半生一半熟，捣，取头末一两半，余不用） 木香（一分） 枳壳（二两）
上为末，炼蜜为丸，如桐子大，每服十五丸，生姜汤下，食后，日三服。

综合分析与解释

1. 病证阐述：什么是“三焦约”？

“三焦约”是一个描述因邪气（主要是气滞）客阻于三焦，导致其通行元气的功能受到约束，进而引发大小便闭塞不通的病证。“约”，即约束、捆缚之意。

• 核心病机（邪气入客，约而不行）：

  • 病位与功能：三焦是人体元气和水液运行的通道，总司全身的气机和气化。特别是下焦，主管“决渎”，即排泄大小便。

  • 病理形成：邪气（如气、食、痰、湿郁结）侵入并缠滞于三焦，使其通道功能受到约束（“约”），气机因而壅塞“不行”。

  • 结果：由于气机从下焦上达中焦、上焦的路径被阻，导致“谷气不得通”，即水谷精微的运化输布失常；同时，下焦的“决渎”功能失司，故出现 “不得大小便” 。这与大肠传导、膀胱气化的功能直接相关。

• 关键症状分析：

  • 小腹痛：下焦气机壅滞，不通则痛。

  • 不得大小便：这是本证最核心、最危急的症状。表现为大、小便癃闭不通。这是三焦气机完全闭塞的严重信号。

总结：三焦约证是邪气缠滞，壅塞三焦，导致气机不通，决渎失司所致的以小腹痛、大小便癃闭为特征的急重病证。其病性是里、实，病机关键在于 “气机缠塞，三焦约闭”。

2. 治法与方剂：枳壳丸

    面对这种气机壅塞、二便不通的急症，治疗必须果断采取 “攻逐通降，破气散结” 之法，以开通三焦之闭。

• 治法：破气导滞，攻逐水饮，通利二便。

• 方义分析（本方以峻下攻逐为主，力猛效专）：

  • 君药 - 泻下逐水，通利二便：

    • 牵牛子（黑白丑）：重用四两，取其头末（药性最强部分）一两半。苦寒有毒，峻下之力强猛，能通泄三焦，逐水消积，使水饮、积滞从二便分消而出。是开通三焦缠塞的“先锋”猛将。一半生用、一半炒用，意在缓和其峻烈之性，兼顾速效与药性平稳。

  • 臣药 - 破气消积，行气除满：

    • 枳壳：苦辛酸温，归脾、胃、大肠经。功擅破气消积，化痰除痞。能宽利胸膈，疏通肠胃，是针对“痞滞”和“小腹痛”的要药。

    • 槟榔：辛苦温，归胃、大肠经。质重下沉，能行气消积，利水通便。其行气之力能助枳壳破滞，其利水之性可助牵牛子通便。

  • 佐药 - 理气调中，防止伤正：

    • 陈皮：辛苦温，理气健脾，燥湿和胃。在大队攻伐药中，用以调畅中焦气机，防止壅滞。

    • 木香：辛行苦泄温通，善行脾胃及大肠之滞气。其芳香醒脾之性，能增强全方行气导滞之力。

  • 使药与用法：

    • 生姜汤下：生姜温中散寒，和胃止呕。以其温性反佐牵牛子之寒，并防止峻下之品伤及胃气，引发呕恶。

    • 炼蜜为丸：蜂蜜甘缓，能缓和牵牛子等药的峻烈之性，使攻逐而不致过猛伤正。

    • 食后服：饭后服药，借谷气以保护胃气。

（本方中牵牛子有毒性，泻下力峻，属古代用药范例。现代临床使用需极度谨慎，严格掌握剂量和适应症，多在医师指导下使用，不可盲目仿效。）

3. 总结与脉络关联：气机闭塞重症的治法

“三焦约证”的加入，为《诸证门》中关于“气”病的论述补充了最严重的一种类型——气机完全缠塞。它与之前的“息积证”（气结于胁下）、“厥逆证”（气逆于上）在病机和病势上均有不同。

最终结论：

    “三焦约证”及其“枳壳丸”为我们展示了刘完素治疗急症、重症的胆识和魄力：

1. 对病势的果断判断：认识到“不得大小便”是气机完全缠闭的危候，必须用猛药斩关夺隘。

2. 给邪出路的极致体现：集中使用牵牛子这类峻下之品，旨在迅速打通三焦通道，使缠塞之气、水、积滞从二便排出，这是“通因通用”治法的极端应用。

3. 猛药缓投的用药技巧：虽用峻药，但制成丸剂，小量频服（每次十五丸），并用蜜、姜佐制，体现了在急攻之中不忘护胃、防过剂的周密考虑。

    此证对于现代临床治疗各种原因引起的肠梗阻、尿潴留等属中医“关格”、“癃闭”范畴，辨证为实邪缠塞、气机闭阻者，在理论上提供了“峻下通闭”的古典治疗思路。虽然其具体方药今日已非常规首选，但其“以通为用”的治疗大法，至今仍是处理此类急症的核心原则。