康华中医
原文
《黄帝素问宣明论方·卷五·伤寒门·主疗说》
<目录>卷五\伤寒门
<篇名>主疗说
属性：伤寒表证当汗而不可下，里证当下而不可汗，半在表半在里则当和解，不可发汗吐下，在上则通之，在下则泄之。伤寒无汗，表病里和，则麻黄汤汗之，或天水散之类亦佳。表不解，半入于里，半尚在表者，小柴胡汤和解之，或天水、凉膈散甚良。表里热势俱甚者，大柴胡汤微下之。更甚者，大承气汤下之。表热多，里热少者，天水一、凉膈半和解之。里热多，表热少，未可下之者，凉膈一、天水半调之。热更甚者，小承气汤下之。表证解，但有里证者，大承气汤下之。凡此诸可下者，通宜三一承气汤下之。发汗不解，下后，前后无异证者，通宜凉膈散调之，以退其热。两感仿此而已。伤风自汗，表病里和者，桂枝汤解肌。半在表半在里，白虎汤和解之。病在里者，大承气汤下之。
一法，无问风寒暑湿，有汗无汗，内外诸邪所伤，但有可下诸证，或表里两证俱不见而日深，但目睛不了了，睛不和者，或腹满实痛者，或烦渴，或谵妄，或狂躁喘满者，或蓄热极而将死者，通宜大承气汤下之，或三一承气汤尤良。伤寒，大发汗，汗出不解，反无汗，脉虚浮者，苍术白虎汤再解之。或中暑，自汗大出，脉虚弱，头痛口干，倦怠烦躁，或时恶寒，或畏日气，无问表里，通宜白虎。或里热势甚，腹满而脉沉，可下者，宜大承气汤，或三一承气汤。伤寒，表热极甚，身疼头痛不可忍者，或眩或呕，里有微热，不可发汗吐下，拟以小柴胡、天水、凉膈之类和解。恐不能退其热势之甚。或大下后，再三下后，热势尚甚不能退，本气损虚而脉不能实，拟更下之，恐下脱而立死，不下亦热极而死，寒凉之药，不能退热势之甚者。
或热湿内余，下利不止，热不退者，或因大下后，热退利不止，热不退，脉弱气虚，不可更下者，或诸湿热内余，小便赤涩，大便溏泄，频并少而急痛者，必欲作利也，须宜黄连解毒汤。或里热极甚，而恐阴气不能退者，或已下后，热不退者，或蓄热内甚，阳厥极深，以至阳气沉伏，而不能营运于身，阴欲绝而以致遍身青冷，痛甚不堪，项背拘急，目赤睛疼，昏眩恍惚，咽干或痛，燥渴虚汗，呕吐下利，腹满实痛，烦痞闷乱，喘息急声，脉虽疾数，以其蓄热极探，而脉道不利，以致脉沉细而欲绝，俗未明其造化之理，而反伤热，寒极阴毒者，或始得之，阳热暴甚，而便有此证者，或两感势甚者，通宜解毒汤加大承气汤下之。
热不退者，再下之。然虽古人皆云三下热不退即死矣，亦有按法以下四五次，利一二十行，热方退而救活者，免致不下退其热而必死也。下后热稍退而未愈者，黄连解毒汤调之。或微热未除者，凉膈散调之。或失下热极，以至身冷脉微，而昏冒将死者，若急下之，则残阴暴绝，阳气后竭而立死，不下亦死，当以凉膈散或者黄连解毒汤养阴退阳。蓄热渐以消散，则心胸腹暖，脉渐以生。至阳脉复有力者，方可以三一承气汤微下之，或解毒汤加大承气汤尤良。或下后微热不解者，凉膈散调之。愈后但宜退热之药，忌发热诸物，阳热易为再作也。
这是《黄帝素问宣明论方》中关于伤寒病治疗的纲领性论述，集中体现了刘完素作为“寒凉派”宗师对伤寒病的独特见解和治疗方法。这并非简单的原文抄录，而是刘完素在《伤寒论》基础上的发挥与创新。
以下是对这篇《主疗说》的详细解析。
核心思想概述
本篇《主疗说》的核心在于，刘完素在继承张仲景伤寒学说的基础上，创造性地将“热论”思想全面融入伤寒治疗。他认为伤寒病的本质是“怫热郁结”，因此治疗上虽遵循汗、和、下的大法，但尤为强调清里热、通积滞，并大量运用其独创的寒凉方剂（如天水散、凉膈散）与经方结合，形成了独具特色的“寒凉解表，表里双解”的伤寒治疗体系。
第一部分：治疗总则与常规证治
1. 治疗大法
原文：
伤寒表证当汗而不可下，里证当下而不可汗，半在表半在里则当和解，不可发汗吐下。解析：开篇首先肯定了张仲景确立的伤寒基本治疗原则，即“表证汗之，里证下之，半表半里和解之”。这是辨证论治的基础。
2. 具体证治与刘完素的发挥
下表清晰地展示了刘完素如何在对传统证治的继承中，融入自己的寒凉药物：
| 证型 | 张仲景经方治法 | 刘完素的补充与发挥 | 解析 |
|---|---|---|---|
| 表证无汗 | 麻黄汤 | 或天水散之类亦佳 | 重大发挥。天水散（六一散）性寒，本非发汗剂。刘完素用于表证，意在通过利小便引里热下行，为表邪开辟出路，体现“里通表和”思想。 |
| 半表半里 | 小柴胡汤 | 或天水、凉膈散甚良 | 用小柴胡汤是继承。但推荐凉膈散（清上泻下）和天水散，意在加强清泄里热的力量，防止病邪入里化燥。 |
| 表里俱热 | 大柴胡汤/大承气汤 | 凡此诸可下者，通宜三一承气汤 | 核心创新。“三一承气汤”是刘完素将大承气、小承气、调胃承气三汤合为一方的独创方，他认为此方“效速而稳”，可通治各种里实热证。 |
| 比例调治法 | 无 | 表热多…天水一、凉膈半…里热多…凉膈一、天水半 | 特色治法。根据表里热势的轻重比例，灵活搭配天水散与凉膈散。这体现了其精细的辨证和用药艺术。 |
| 伤风自汗 | 桂枝汤 | 半在表半里，白虎汤和解之 | 突破性见解。将白虎汤用于“半表半里”，彻底打破了传统观念。他认为只要里热炽盛，即使表证未完全解除，也当以清里热为要。 |
第二部分：危急重症与创新治法
这部分集中体现了刘完素面对复杂危重病证时，敢于突破常规的学术勇气。
1. 下法的扩大应用
指征：
但有可下诸证…或目睛不了了…或烦渴，或谵妄…通宜大承气汤下之。解析：提出只要出现里实热结的苗头（如神志改变、腹满、烦渴），即使表证未尽或病程不长，也应果断使用下法。这是“急下存阴”思想的延伸，旨在阻断热邪深入。
2. “阳厥极深”（真热假寒）证的辨识与治疗
这是全篇最精彩的部分，展示了刘完素对病机本质的深刻洞察。
症状：
遍身青冷，痛甚不堪…脉沉细而欲绝。这些表现极似寒极的“阴证”。病机：
以其蓄热极深，而脉道不利，以致脉沉细而欲绝。刘完素一针见血地指出，这是内热太盛，将阳气郁闭于内，不能外达于四肢和血脉所致，是 “大实有羸状” 的真热假寒证，即“热深厥亦深”。治法：
通宜解毒汤加大承气汤下之。治疗不是用热药回阳，而是用黄连解毒汤清解三焦火毒，合大承气汤猛攻肠腑积滞。这是釜底抽薪、开门逐盗之法。
3. 下后调治与“养阴退阳”法
下后热不退：
下后热稍退而未愈者，黄连解毒汤调之。或微热未除者，凉膈散调之。强调下后余热未清，仍需用寒凉剂继续清解，切忌早用温补。“养阴退阳”法：
失下热极，以至身冷脉微…当以凉膈散或者黄连解毒汤养阴退阳。对于因延误治疗导致热极伤阴、阴阳两脱的危候，他反对贸然猛下，而是先用寒凉甘润之剂（凉膈散中含蜜、黄连解毒汤苦寒存阴）清解热毒以保存残存的阴液，等待阳气自然来复。这为后世温病学“留得一分津液，便有一分生机”的理论开创了先河。
总结
刘完素的这篇《主疗说》，其价值和特点在于：
寒凉为纲：将“热”视为伤寒病的核心病机，治疗上处处以清热为先。
表里双解：创造性地将清里热的方剂（天水、凉膈、解毒）用于表证或表里同病，形成了独特的治疗风格。
下法创新：扩大了下法的应用指征，并创立“三一承气汤”作为下法的通用方。
明辨真假：对“阳厥极深”真热假寒证的深刻论述和有效治法，对临床鉴别危重症具有极高的指导价值。
顾护阴液：提出的“养阴退阳”法，是从金元伤寒学派向明清温病学派过渡的关键桥梁。
总而言之，这不仅是伤寒的治法，更是刘完素整个“火热论”哲学在临床上的集中体现。其方药虽峻猛，但其辨证之精、立法之活、见解之深，至今仍深刻地影响着中医的临床实践。